Cuando usted acuda al hospital por haber sufrido un accidente de trafico, debera facilitar los siguientes datos
DATOS A FACILITAR POR ACCIDENTE DE TRÁFICO
Si usted desea puede cumplimentar este impreso y una vez cumplimentado lo puede entregar personalmente, remitirlo por correo o fax, enviarlo a travez de correo electronico o por telefono.
Lesionado: ........................................................................................................
Teléfono: .......................................................
Domicilio: ..............................................................................................................................
Cód. Postal: ................................ Localidad/Provincia: .............................................................
N.I.F.: ........................... Nº. Seg. Social: ...............................
DATOS DEL ACCIDENTE
Día y hora del accidente: ..............................................................
Lugar del accidente: .............................................
Breve descripción: .................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................
Centro donde recibió la primera asistencia: ..............................................................................................................................
Autoridad que intervino: ...............................................................................
Número de diligencia: ......................................
¿Cuántos vehículos se vieron involucrados?: ......................................................................................................................
En el momento del accidente, vd. era (conductor, ocupante, peatón, ciclista, ...): ..............................…...........................................
VEHICULO EN EL QUE VIAJABA O LE ATROPELLÓ:
Matrícula: ..........................................................................................
Marca/Modelo: ..........................................................................
Conductor: ........................................................................................................................
Propietario del vehículo: ............................................................................................................. N.I.F.: ................................
Domicilio: ...................................................................................................................
Localidad: .....................................................
Cód. Postal: .............................Provincia: ...............................................
Telf: ................................................................
Asegurado: ..................................................................................................................
Cía. Aseguradora del vehículo: ................................................................................
Nº de Póliza: ..........................................
SI INTERVINO EN EL ACCIDENTE MÁS DE UN VEHÍCULO:
Matrícula: ............................................................................................
Marca/Modelo: ...............................................................
Conductor: ............................................................................................................................................
Propietario del vehículo: ............................................................................................................
N.I.F.: .................................
Cía. Aseguradora del vehículo: ................................................................................
Nº de Póliza: ......................................
Matrícula: ...........................................................................................
Marca/Modelo: .................................................................
Conductor: ....................................................................................................................................
Propietario del vehículo: ..........................................................................................................
N.I.F.: .................................
Cía. Aseguradora del vehículo: ................................................................................
Nº de Póliza...............................