Patología benigna vocal
La patología benigna vocal, también denominada lesiones mínimas asociadas, está constituida fundamentalmente por lesiones de abuso o maluso vocal como pueden ser los nódulos vocales, los pólipos o el pseudoquiste de las cuerdas vocales, muchas veces vinculada a un uso cuasi profesional de la voz como el que ejercen profesores, vendedores, telefonistas, abogados, locutores… También pueden darse en profesionales de alta cualificación vocal como pueden ser cantantes y actores.
El tratamiento de estas lesiones, que cursa por lo general con voz disfónica que empeora con el uso, pasa por dos actuaciones terapéuticas: la rehabilitación vocal para modificar los hábitos de emisión de la voz y el tratamiento quirúrgico. Este tratamiento quirúrgico se lleva a cabo mediante anestesia general y suele no requerir ingreso hospitalario haciéndose según los protocolos de Cirugía Mayor Ambulatoria u Hospital de Día. Los resultados son por lo general muy satisfactorios.
Cordotomía
Existen otras lesiones que en vez de asentar en el borde libre de la cuerda vocal (nódulos, pólipos, pseudoquistes…) asientan en el espesor de la cuerda vocal, en un espacio denominado lámina propia superficial. Estas lesiones son muy variadas, pero las masfrecuentes son el edema de las cuerdas (edema de Reinke), los quistes vocales (congénito o adquirido), sulcus vocal (malformación congénita en la que hay una menor cantidad y/o una mayor rigidez de la lámina propia superficial), o las cicatrices residuales de antiguas cirugías sobre la cuerda vocal. Para la extirpación de estas lesiones o para mejorar el funcionamiento vocal es necesario actuar en el espesor de la cuerda vocal lo que implica una cirugía técnicamente mas compleja y funcionalmente mas incierta. El nombre de cordotomía proviene de la sección de la mucosa y la necesidad de actuar en el espesor de la cuerda vocal, lo que puede implicar un aumento de la rigidez, dependiendo en ocasiones de factores individuales no controlables con la mejor técnica quirúrgica.
Cicatrices vocales
En ocasiones, haciendo la técnica quirúrgica de extirpación correcta, puede producirse una cicatriz anómala sobre las cuerdas vocales, en especial tras la intervención de un edema de Reinke. Esta cicatriz anómala sustituye el tejido de proteínas laxas de la lámina propia superficial por tejido conjuntivo mas denso, con lo que el plegamiento de la cuerda, imprescindible para que se lleve a cabo el ciclo vocal, no puede realizarse, dando como resultado una voz ronca de difícil solución. Para intentar mejorar esta situación se puede intentar una corrección, también quirúrgica, mediante dos posibles procedimientos: creación de un microcolgajo de la capa superficial de la cuerda o la inyección de una sustancia que cree un plano de vibración, por lo general grasa del mismo paciente.
Existen otras situaciones de cicatriz vocal que no son sobrevenidas sino previsibles tras la extirpación de lesiones cancerosas sobre la mucosa de la cuerda vocal. Estas situaciones tienen otra consideración, aunque también se pueden tratar de la misma manera cuando haya un estado previsible de curación oncológica.
Infiltración de la cuerda vocal
Por determinadas circunstancias patológicas las cuerdas vocales, de forma uni o bilateral, pueden perder masa o quedar una de ellas inmovilizada algo separada de la línea media (parálisis laringeas leves con escape de aire). Ante esta situación se pueden infiltrar con determinadas sustancias una o las dos cuerdas vocales para favorecer el cierre glótico durante el ciclo vocal. Esta infiltración la realizamos tanto en el quirófano con anestesia general y sin ingreso hospitalario o bien la podemos realizar también en la consulta, como un procedimiento ambulatorio.
Parálisis laríngea unilateral
La parálisis laríngea unilateral es una de las alteraciones laríngeas más frecuentes. La causa principal es una probable infección viral, por lo que en ocasiones aparece en el contexto de un proceso catarral. Otra causa muy frecuente es su aparición tras una intervención sobre la glándula tiroides. Cuando la parálisis es en el lado izquierdo y no ha habido antecedentes de intervención quirúrgica, es necesario explorar también el tórax (mediastino) mediante un TAC. Pueden existir otros orígenes en el cuello y/o endocráneo.
Cabe la posibilidad de una recuperación espontánea antes de los 6 meses. El pronóstico de las parálisis lo determinamos mediante Electromiografía laríngea.
Si a los 6 meses no ha habido una recuperación de la parálisis laríngea unilateral, y la voz del paciente es muy débil y aérea (es incapaz el paciente de decir la letra /e/ durante más de 7´´), nos planteamos la posibilidad de una intervención quirúrgica denominada Tiroplastia I, que consiste en realizar una medialización de la cuerda paralizada (llevarla al centro para que contacte con la otra cuerda al hablar) mediante anestesia local e implantando una prótesis comercial de silicona; en ocasiones se puede poner una cinta denominada “goretex”.
También Se pueden infiltrar sustancias en la cuerda vocal para dar volumen a la cuerda paralizada, bien grasa del propio paciente o cristales de hidroxilapatita.
Parálisis laríngea bilateral
Un problema más complejo y difícil de resolver son las parálisis laríngeas bilaterales, en donde las cuerdas están unidas en la línea media, sin poder separarse. Esta situación permite que el paciente pueda hablar, pero no respirar adecuadamente con lo que muchos pacientes llegan a la consulta con una traqueotomía. Las cuerdas vocales se separan en el momento de respirar y se unen en el momento de hablar. Cuando están paralizadas las dos hay una función que se hace mejor que la otra (si se habla bien se respira mal, y si se respira bien se habla mal). El tratamiento consiste en encontrar un equilibrio en donde hablar y respirar de manera intermedia, con lo que se intenta cerrar la traqueotomía. Este equilibrio tratamos de conseguirlo extirpando un fragmento de la cuerda vocal con cirugía mediante láser, de forma que se respira un poco mejor, procurando que no se afecte el habla. En ocasiones no es posible conseguirlo y el paciente debe portar una cánula parlante en el traqueostoma, la cual tiene una válvula que le permite hablar y respirar, pero con el inconveniente de llevar una cánula de traqueotomía.
Disfonía espasmódica y otros trastornos del movimiento laríngeo
La disfonía espasmódica es una enfermedad orgánica, de origen desconocido, que cursa con espasmos involuntarios del músculo vocal lo que da como resultado una voz entrecortada y de mucho esfuerzo, que imposibilita hablar de forma fluida. En ocasiones, quien no está habituado a ver esta patología, puede pensar que es un trastorno psicológico o motivado por el estrés, lo que produce retraso en el diagnóstico y una aflicción profunda en el paciente, quien tarda demasiado en recibir el tratamiento correcto actualmente. Para tratar esta enfermedad se pueden emplear dos formas de tratamiento: la infiltración vocal con toxina botulínica o alguna forma de cirugía; ambos procedimientos son transitorios, aunque la cirugía tiene una duración mayor (varios años) frente a la toxina (3-6 meses). La calidad de vida del paciente con la infiltración de toxina mejora sustancialmente. Es el propio paciente quien decide el momento de las infiltraciones sucesivas. La infiltración la hacemos en la consulta y podemos hacerlo de diversas formas: con la ayuda de un fibroscopio (por la nariz) o con la ayuda de la Electromiografía (aguja en la parte anterior del cuello).
El tratamiento quirúrgico puede hacerse de varias formas: Sección de la rama nerviosa del nervio recurrente que inerva al músculo vocal y miectomía, con anestesia general; Miectomía (extirpación o fulguración con láser de fibras del músculo vocal) con anestesia general, Tiroplastia II (separación de la comisura anterior del cartílago tiroides), con anestesia local; Fulguración de la rama nerviosa del nervio recurrente que inerva al músculo vocal, con anestesia general.
Hay una segunda forma de Disfonía Espasmódica en donde hay que infiltrar el músculo que separa las cuerdas vocales (Disfonía en separación: 10% de las Disfonías Espasmódicas) que realizamos siempre con la ayuda de la Electromiografía.
Hay otras formas de distonía laríngea que también pueden responder a la toxina botulínica, aunque con menor eficacia.
Papilomatosis laríngea
La papilomatosis laríngea es una enfermedad que cursa con la proliferación de papilomas en las cuerdas vocales y otros lugares de la laringe producidos por la infección con el virus del papiloma humano (HPV). Es una enfermedad con carácter recidivante (los papilomas suelen volver a aparecer tras su eliminación); muy infrecuentemente puede degenerar en lesión maligna dependiendo del subtipo de virus. Se hacen muchos esfuerzos para impedir o retrasar la aparición nuevamente de los papilomas, que son más pertinaces en la infancia y adolescencia.
La extirpación debe hacerse con procedimientos que traten de salvaguardar la integridad de la cuerda vocal para que la calidad de la voz no se dañe con las sucesivas extirpaciones: buscamos un equilibrio entre extirpación duradera y función vocal. De los tres procedimientos posibles actualmente: cirugía con instrumentos fríos, láser CO2 y microdebridador, empleamos este último más frecuentemente.
Para ayudar a controlar la recidiva usamos la infiltración con determinadas sustancias antivirales.
Voz profesional
En el contexto del acuerdo con la Escuela Superior de Canto de Madrid y de la experiencia acumulada a lo largo de los años, tenemos capacidad para el tratamiento de la voz profesional, no únicamente cantada. Los profesionales de la voz son aquellas personas cuyos ingresos económicos dependen del uso de la voz y son los que tienen menos tolerancia a su patología. En los usuarios de la voz profesional pequeñas alteraciones vocales, que en otras personas tendrían menor importancia, adquieren una dimensión que es necesario diagnosticar y tratar adecuadamente, procurando no general lesiones añadidas.
Presbifonía y otras atrofias vocales
Las personas alrededor de 65 años aproximadamente sufren un progresivo proceso de atrofia de las cuerdas vocales, que junto con una pérdida de capacidad pulmonar y de una cierta incoordinación neuromuscular puede conllevar a voces más débiles y con menor tiempo de emisión de una vocal de forma sostenida. Para prevenir estas situaciones lo mejor es plantearse años atrás el objetivo de llevar una vida sana, no fumando y haciendo ejercicio para mantener una adecuada capacidad pulmonar que compense en parte la pérdida de masa de las cuerdas. Cuando esto no se puede conseguir cabe la posibilidad de hacer una infiltración de las cuerdas vocales para mejorar el tiempo máximo de fonación (tiempo de mantener la vocal /e/, que debería ser por lo menos de 10´´)
Tiroplastias
Las tiroplastias son intervenciones que se realizan sobre los cartílagos laríngeos, fundamentalmente el cartílago tiroides con el fin de modificar la posición o tensión de las cuerdas vocales sin actuar directamente sobre ellas. Podemos realizar los 4 tipos de tiroplastias. La tiroplastia I es la que más realizamos y consiste en la medialización (llevar al centro) de una cuerda vocal paralizada con el fin de cerrar el espacio entre las cuerdas vocales durante el habla con el fin de que se emita la voz normal, sin pérdida de aire. La medialización se consigue mediante la colocación de una prótesis de silicona o de metal; también puede ser con una cinta de goretex. La tiroplastia II consiste en la separación de la comisura anterior de cartílago tiroides tras sección de la línea anterior del cartílago e interposición de dos piezas de titanio. La tiroplastia III consiste en la extirpación de dos tiras de cartílago tiroides y fijación del mismo, con lo que obtenemos unas cuerdas con mayor volumen y la voz aguda pasa a ser más grave. Finalmente la tiroplastia IV, que está en desuso, trata de conseguir unas cuerdas más alargadas para que la voz suene más aguda: lo que se conseguía con esta intervención lo conseguimos ahora con la glotoplastia
Voz en el cambio de género
Nuestro Servicio forma parte de la UTIG (Unidad de Trastornos de Ia Identidad de Género) en lo relativo a la adecuación del timbre de la voz con el género elegido por la persona. Por lo general es más frecuente la necesidad de adecuar la voz grave de varón a una voz más femenina, lo que conseguimos mediante una intervención denominada glotoplastia, que acorta la porción vibrante de las cuerdas vocales (antes, para este mismo fin, empleábamos la tiroplastia IV). En ocasiones también es necesario disminuir la protrusión del cartílago tiroides (nuez de adán) mediante una condroplastia. En raras ocasiones es necesario actuar quirúrgicamente para hacer más grave una voz aguda, circunstancia que corregimos mediante una tiroplastia III.