INTRODUCCIÓN
Todo el mundo reconoce la frecuencia tan elevada de las lumbalgias mecánico-degenerativas e inespecíficas, llamadas también lumbalgias comunes, y su importante repercusión socio-profesional. El dolor lumbar es una de las patologías mas frecuentes en las consultas de medicina general y de los especialistas del aparato locomotor (traumatólogos, reumatólogos y rehabilitadores). Tiene características de epidemia en las sociedades más desarrolladas, y ha sido denominado por algunos autores como “enfermedad del siglo” (Maigne). Entre las consultas médicas, después de los síntomas del resfriado le siguen inmediatamente los dolores de espalda.
El mantenimiento en el empleo de los trabajadores que sufren de la espalda y la prevención de la lumbalgia crónica constituyen preocupaciones crecientes de los responsables de la salud pública en razón de los costes elevados que esta problemática de salud genera en la colectividad. Para hacer frente a este problema mayor de salud pública, la literatura científica, apoyándose principalmente en estudios escandinavos y norte-americanos, propone varios tipos de acción posibles:
- la actuación médica precoz y adecuada de la lumbalgia en la fase aguda,
- la reclasificación temporal del trabajador afectado en trabajo ligero o adaptado,
- la puesta en funcionamiento de escuelas de espalda y
- la incorporación del paciente lumbálgico en programas de programas estructurados de readaptación intensiva.
En la mayor parte de los casos de lumbalgia, el dolor es la consecuencia de una mala utilización de la columna vertebral y a procesos de desgaste o envejecimiento, ya que nuestra columna es solicitada en todas las actividades, gestos y posiciones de la vida corriente, profesional y deportiva.
Los acercamientos preventivos de las lumbalgias han evolucionado mucho estos últimos años, particularmente en lo que concierne a la vuelta precoz de la actividad física y la “incorporación al trabajo”.
Los datos científicos muestran que una actitud médica inadecuada en los primeros días que siguen al desencadenamiento de la lumbalgia puede, en ciertos casos, favorecer una evolución ulterior desfavorable.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
En las investigaciones actuales, al dolor lumbar mecánico e inespecífico se le clasifica por su duración en tres fases o periodos evolutivos:
- Fase aguda: comprende el periodo que va desde el comienzo de los síntomas hasta la 4ª semana.
- Fase subaguda: se refiere al dolor que supera la 4ª semana hasta la 12 semana.
- Fase crónica: es el dolor que persiste más allá de los tres meses, desde su comienzo.
El informe de la Task Force distingue cuatro perfiles clínicos de pacientes:
1. Lumbalgia sin irradiación
2. Lumbalgia con irradiación sin superar el nivel de la rodilla
3. Lumbalgia con irradiación que se extiende más allá de la rodilla pero sin signos neurológicos.
4. Lumbalgia con irradiación en un dermatoma bien definido de la pierna, con o sin signos neurológicos asociados.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
- 1º Evitar la discapacidad: Toma rápida de la actividad
- 2º Calmar o disminuir el dolor: El objetivo es volver el dolor soportable, a fin de reemprender la vida normal y permitir una toma rápida de las AVD. Con o sin irradiación, debe ser eficaz.
Otras prioridades:
- 3º. Prevenir la cronicidad: Estudio de los factores de riesgo. Ciertos estudios sugieren que el modo de manejo inicial de la lumbalgia influye fuertemente en el paso a la cronicidad
- 4º. Prevenir las recurrencias: Educación “Escuela de Espalda”. Consejos sobre higiene de vida y educación del paciente.
Se debe conseguir la participación activa del paciente en el proceso de curación. Si permanece pasivo, esperando que el médico encuentre la solución, tiene pocas posibilidades de curarse. El tratamiento de la lumbalgia descansa ahora en buena parte sobre la acción del paciente.
TRATAMIENTO
- Información
- Lucha contra el dolor
- Actuar sobre la sobrecarga
- Educación: Escuela de Espalda
1 - Información: Se ha confirmado en la valoración inicial del paciente la importante DISTORSIÓN COGNITIVA (conceptos erróneos y falsos) que dan lugar a “conductas inapropiadas de dolor”.
- Lo primero de todo, incumbe al médico informar al paciente sobre la evolución natural y darle tranquilidad comentándole la benignidad de su afección ya que el 90% de los episodios de dolor agudo se recuperan espontáneamente antes de las 6 semanas. La forma de presentar el diagnóstico al paciente, magnificación del proceso… puede influir en la evolución del mismo. Debemos decirle que no todo dolor, ni ciertas limitaciones funcionales son equivalentes a incapacidad.
- Explicar el tratamiento al paciente
- Información sobre los factores de presión o sobrecarga raquídea (agravantes – desencadenantes)
- Información sobre las actividades que puede realizar: de la vida cotidiana, ejercicio y trabajo.
Una información adecuada y consejos apropiados pueden disminuir la ansiedad y mejorar la satisfacción del paciente sobre sus cuidados
2 - Calmar el dolor: El objetivo no es suprimir el dolor sino de hacerle soportable, a fin de poder reemprender una vida normal.
a) Medicación:
En la lumbalgia aguda o recidivante, el tratamiento medicamentoso debe siempre conjugarse con prácticas de actividad adaptada.
Los analgésicos y los AINES son eficaces en esta fase. Los AINES son la medicación de referencia, son prescritos desde la aparición del dolor. Los analgésicos son utilizados de manera gradual (nivel I, luego nivel II y nivel III), aislados o asociados a los AINES
y/o a los miorrelajantes, en caso de resultados insuficientes. Esos actúan sobre el componente muscular, en caso de contractura muscular constatada.
Los corticoides por vía general no son a recomendar inicialmente.
Las infiltraciones epidurales son preconizadas, en caso de fracaso del tratamiento medicamentoso (en la lumbociática) y en las inter-apofisarias posteriores como tratamiento sintomático.
b) Manipulación Vertebral:
Las manipulaciones vertebrales aceleran el proceso de curación y el retorno a la actividad (nivel de evidencia B). Los enfermos deben ser seleccionados y practicados por expertos, en dolores con diagnóstico de tipo mecánico y cumplir las reglas de aplicación. En una sola sesión se puede experimentar un gran alivio del dolor y ganancia en la amplitud del movimiento.
c) Reposo y actividad física: recomendaciones para una buena práctica
Las recomendaciones para un paciente que sufre una lumbalgia en fase aguda (0 a 4 semanas) para los perfiles 1, 2 y 3, pueden ser resumidas de la forma siguiente:
- El reposo en cama no debe ser prescrito. Solamente autorizado si la intensidad de los dolores lo precisa. Cuando se prescribe, debe ser lo mas corto posible, de naturaleza intermitente, no permanente (se levantan solo para ir al baño) y no debería durar más de dos o tres días. Se recomienda seguir con las actividades habituales en la medida de lo posible, tanto de la vida diaria como laboral (valorar el tipo de trabajo).
- Después de tres días de reposo en cama, el paciente debe ser fuertemente estimulado a reemprender sus actividades. Se recomienda permanecer tan activo como sea posible, aumentando progresivamente su nivel de actividad física en un periodo de días a varias semanas.
* Se designan actividades de la vida cotidiana las siguientes: vestirse, lavarse, subir y bajar escaleras, hacer compras, comer en la mesa, preparar las comidas, recoger objetos, hacer las tareas de casa…
- Para los pacientes de perfil 4, teniendo en cuenta la ausencia de datos científicos específicos para esta categoría, los expertos hacen la recomendación siguiente: los pacientes con un dolor suficientemente intenso para justificar el reposo en cama deben ser objeto de una valoración especializada si ellos no han comenzado progresivamente las actividades de la vida cotidiana después de diez días de reposo estricto en cama y un tratamiento antiálgico adecuado.
- Si el paciente no ha vuelto al trabajo después de 4 semanas debe iniciar una rehabilitación activa.
d) Ortesis (reposo local): en algunos casos
Las fajas y corsés lumbares no son prescripciones habituales en el tratamiento inicial, pero cada vez se utilizan más para evitar el reposo general en cama. Pueden ser útiles en los periodos de fuerte dolor para ayudar a conservar una actividad lo mas normal posible. Tienen como funciones la disminución de presiones intervertebrales, la limitación relativa de la movilidad segmentaria lumbar por un apoyo que se extiende desde la pelvis, sobre la cual descansa el lumbostato, hasta las primeras costillas y el recuerdo postural.
Contrariamente a lo que se ha dicho, no se ha demostrado que llevar una faja o corsé provoque atrofia de los músculos de la espalda.
e) Termoterapia (aplicación local):
La aplicación de calor local casero mediante mantas eléctricas, compresa u otros medios suele contribuir a aliviar la sintomatología dolorosa.
3 - Escuela de espalda.
¿CUANDO PENSAR EN UNA LUMBALGIA SINTOMÁTICA?
Si una lumbalgia aparentemente común se prolonga o persiste, se debe pensar en una lumbalgia sintomática.
En caso de lumbalgia reciente, se puede pensar en una lumbalgia sintomática si los signos siguientes están asociados a los dolores lumbares:
- Dificultades para orinar (retención urinaria), trastornos de la sensibilidad (anestesia en silla de montar) o disminución de la motricidad de las piernas.
- Traumatismo importante: Choque violento, caída, accidente de coche, de moto…
- Pérdida de peso inexplicable
- Antecedentes de cáncer
- Fiebre
- Uso de drogas intravenosas
- Uso de corticoides
- Edad superior a 55 años, o inferior a 20 años
- Dolores agravados por la posición acostada
- Dolores nocturnos severos
En estos casos es necesario hacer una revisión del diagnóstico
