Neurocirugía Infantil

• Tumores cerebrales: Resección asistida con neuronavegación, fluorescencia intraoperatoria con 5-ALA, ecografía intraoperatoria, endoscopia, neuromonitorización intraoperatoria y cirugía en paciente despierto. Biopsia cerebral neuronavegada/ estereotáctica.
• Tumores de cerebelo y fosa posterior: meduloblastoma, astrocitoma pilocítico, tumores malignos
• Tumores de la región pineal: neuroendoscopia transventricular. Tumores de tronco del encéfalo
• Tumores medulares Meningiomas
• Tumores óseos craneales y sarcomas Schwannomas del acústico Neurofibromatosis
• Adenomas y otros tumores hipofisarios: endoscopia endonasal, neuronavegación, doppler intraoperatorio. 
• Otros tumores del SNC

MALFORMACIONES CRANEOFACIALES (técnica abierta y endoscopia más seguimiento con escáner óptico 3D):

• Escafocefalia
• Trigonocefalia
• Plagiocefalias anteriores, posteriores y otras
• Tratamieno integral de malformaciones craneofaciales en síndromes congénitos: Muenke, Apert, Crouzon…
• Hundimiento craneal
• Remodelación craneal postcraniectomía
• Otros

Neuromonitorización intraoperatoria, neuronavegación, cirugía robótica colocación de electrodos profundos:

• Displasias corticales
• Tumores temporales
• Esclerosis mesial temporal
• Estimuladores de nervio vago
• Colocación de electrodos profundos / EstereoEEG: cirugía robótica, neuronavegación
• Callosotomía
• Hemisferotomía

• Hemorragia del prematuro
• Aneurismas cerebrales: uso de verde indocianina.
• Malformaciones arteriovenosas cerebrales y espinales
• Fístulas arteriovenosas durales
• Cavernomas craneales y espinales
• Isquemia cerebral crónica: enfermedad de Moya-Moya y otros.
• Hemorragias cerebrales y de otras localizaciones
• Otros

• Hidrocefalia (Derivaciones de líquido cefalorraquídeo / Ventriculostomía):
  • Ventrículo-peritoneal
  • Ventrículo-atrial
  • Ventrículo-pleural
• Pseudotumor cerebri
• Monitorización intracerebral en pacientes con alteraciones de la dinámica del LCR: sensor de PIC intraparenquimatoso, DVE (Drenaje ventricular externo), Drenaje lumbar.
• Ventriculoscopia:
  • Ventriculostomía
  • Septostomía
  • Biopsia por ventriculoscopia
• Fístulas de líquido cefalorraquídeo craneales y espinales: endoscopia de base de cráneo
• Implante de dispositivos Ommaya para hemorragia del prematuro y otros

• Craneotomía: Cirugía agua del TCE severo para hematomas epidurales, subdurales, contusiones cerebrales…
• Craniectomía descompresiva
• Reparación de fracturas craneales complejas y fracturas-hundimiento
• Monitorización de la presión intracraneal: sensor intraparenquimatoso de PIC, DVE (Drenaje ventricular externo)
• Drenaje ventricular externo
• répanos evacuadores/ minicraneotomía
• Craneoplastia

• Biopsias del SNC mediante neuronavegación y estereotaxia. Distonías, Hemispasmo facial y DREZotomía
• Espasticidad: Bombas de baclofeno intratecal, rizotomías selectivas.
• Atrofia Muscular Espinal (AME): implante de reservorios de liberación intratecal de fármacos.
• Otros

• Abscesos cerebrales y espinales
• Meningitis
• Enfermedades parasitarias del SNC
• Espondilodiscitis
• Osteomielitis
• Otros

• Patología degenerativa superponible al adulto 
• Disrafismos espinales: lipomielomeningocele, meningocele, lipomas, médula anclada, siringomielia…
• Tumores vertebrales y sacros
• Tumores medulares y otros: neuromonitorización intraoperatoria, microcirugía.
• Cirugía malformaciones charnela occipito-cervical (Síndrome de Chiari y otros)
• Fístulas espinales de LCR

Destacamos el Zeiss Kinevo 900, que nos permite la realización de microcirugía, con la posibilidad de integración con neuronavegación, triple fluorescencia intraoperatoria (5- ALA- Blue 400, verde indocianina - INFRARED 800, y fluoresceina- yellow560) endoscopia y exoscopia. Además se trata de un equipo dotado con pantallas para la visualización en 3D y 4K de los procedimientos en streaming.

Es recurrente el uso de 5-ALA intraoperatorio para las cirugía de tumores cerebrales: se trata de un fármaco que administrado previamente a la cirugía facilita la identificación intraoperatoria de tejido tumoral, mostrándose brillante bajo una luz ultravioleta. Nos permite diferenciar mejor el tejido cerebral sano y aumenta la calidad de las resecciones en cirugía tumoral.

El servicio de Neurocirugía Infantil cuenta además con un microscopio Zeiss Tivato 700.

Imagen: Clipaje de aneurisma de arteria cerebral media. El microscopio quirúrgico Kinevo Zeiss 900 nos dota de la mayor resolución y definición posible para llevar a cabo los procedimientos delicados de la forma más segura para el paciente

Los neuronavegadores son dispositivos que permiten intraoperatoriamente, y en tiempo real la localización de coordenadas anatómicas exactas, tanto en cirugía craneal como espinal, facilitando por ejemplo la identificación de estructuras críticas, la resección de tumores y el implante de prótesis y dispositivos. Se necesita una RM o un TC previos para su utilización, aunque también es posible si se dispone de un equipo de radioscopia 3D (O-Arm) o de un TC intraoperatorio. Actualmente disponemos de 2 Neuronavegadores Medtronic® S7 y S8, sus dos últimos modelos del mercado.

Imagen: Pantalla de Neuronavegador Medtronic S7 con planificación integrada con tractografía cerebral para resección de cavernoma tálamo-mesencefálico

El uso intraoperatorio de Rayos-X para la obtención de imágenes anatómicas en tiempo real nos permite mejorar la precisión de las cirugías, especialmente en cirugías de columna, donde para la instrumentación de la misma es muy relevante.

El O-Arm nos permite obtener imágenes en tiempo real y en 3D, que pueden ser empleadas en cirugías guiadas mediante neuronavegación.

Imágenes: Disposición intraoperatoria de radioscopio 3-D (O-Arm) para cirugía de fijación cervical alta, con tornillos a masas laterales de C1. En la imagen de la pantalla se aprecia cómo en tiempo real se implanta el tornillo en el lugar deseado de forma precisa, sirviéndonos de una imagen anatómica actualizada de la columna cervical del paciente.

El tratamiento quirúrgico de los tumores de base de cráneo ha experimentado una gran revolución con la expansión de las técnicas de endoscopia, las cuáles nos permiten resecciones de muchas lesiones a través de los orificios naturales de la nariz, sin necesidad de realizar craneotomías o abordajes agresivos, resultando en un equivalente o superior tratamiento y minimizando las complicaciones. Las nuevas torres de endoscopia nos permiten realización de cirugías con calidad 4K, mejorando la precisión y seguridad.

Contamos con la torre de endoscopia 1688 AIM 4K (Stryker), de última generación, dotada tecnológicamente con todos los avances mencionados.

El uso de material específico de endoscopia, como es el caso del doppler endoscópico intraoperatorio, permite mejorar la seguridad del procedimiento al identificar estructuras tan sensibles como las arterias carótidas internas. Además el uso de diferentes tipos de fluorescencia intraoperatoria mejora la visualización de tejidos, una realidad que es posible con los nuevos equipos. El empleo de neuronavegador es recurrente en endoscopia de base de cráneo y mejora la precisión y seguridad sobre el paciente.

Ver: Tríptico Endoscopia Base de Cráneo

Imagen: Endoscopia endonasal para resección de tumor selar. Se aprecia el uso concomitante de neuronavegación (pantallas de la izquierda) y de endoscopio de alta definición (pantallas de la derecha

La endoscopia ventricular es un procedimiento mínimamente invasivo que permite abordar determinada patología que asienta en los ventrículos cerebrales a través de una óptica dotada de un canal de trabajo que se introduce a través de los ventrículos cerebrales. Es posible el tratamiento de hidrocefalia con ventriculostomía, la toma de muestras de tejido de tumores ventriculares y pineales así como también la resección de algunas tumoraciones que asientan en el ventrículo. Mediante esta técnica es posible minimizar la incisión en la piel, la apertura craneal y la manipulación del cerebro. Se trata de una técnica muy útil en neurocirugía pediátrica

Las malformaciones craneofaciales suponen una parte importante del volumen quirúrgico de Neurocirugía Infantil. Las técnicas de vanguardia evolucionan hacia los procedimientos menos invasivos en cirugía craneal, y también e reconstrucción craneal. Actualmente el servicio ofrece la remodelación craneal endoscópica para algunas patologías malformativas craneales como son la escafocefalia y trigonocefalia. Los casos deben ser previamente valorados en consulta para establecer la indicación correcta de la técnica, así como sus objetivos.

Los nuevos abordajes endoscópicos permiten minimizar las incisiones sobre la piel y permiten de forma segura y controlada tratar la zona craneal diana. La escafocefalia es la indicación más frecuente, y realizándose un tratamiento precoz e implementando un casco corrector se consigue una mejoría significativa y estética de los índices craneales.

Imagen: Suturectomía endoscópica para corrección de escafocefalia. A: Cirugía endoscópica para escafocefalia con incisiones mínimas B: Visión directa de la disección endocraneal durante la cirugía de la escafocefalia mediante endoscopia.

La valoración prequirúrgica y el seguimiento de los pacientes se realiza mediante un escáner óptico de superficie 3D y un software que gestiona dichas imágenes. Con estas herramientas es posible valorar los parámetros más sensibles a corregir y luego efectuar un seguimiento detallado de todas las zonas deseadas de la bóveda craneal.

Inicialmente se toman las imágenes en quirófano y durante el seguimiento se hará en la consulta en las sucesivas visitas.

Imagen: Escáner óptico. A: Adquisición de imágenes 360º con escáner óptico 3D intraoperatoriamente. B: Renderizado 3D obtenido a partir de las imágenes.

La ecografía intraoperatoria provee de imágenes en tiempo real de la anatomía del paciente. Es un gran aliado para la localización en quirófano de estructuras sensibles y marcas anatómicas, como es el caso de la arteria occipital para el implante de electrodos suboccipitales, de la arteria temporal superficial para los procedimientos de revascularización cerebral y de neoplasias cerebrales, donde cada vez su uso está más extendido.

La neuromonitorización intraoperatoria en neurocirugía ya es un gold standard para muchos. Para todas las cirugías en las que se requiere un mayor control sobre función motora, sensitiva, lenguaje u otras, disponemos de un equipo multidisciplinar, formado por Neurofisiólogos, entrenado y con amplia experiencia que apoya y guía nuestras cirugías más precisas.

Los procedimientos de neurocirugía funcional: enfermedad de parkinson, distonías y temblores son uno de los máximos exponentes de utilización de estás técnicas de monitorización.

Para Neurocirugía infantil cobra especial relevancia la neuromonitorización en disrafismos espinales, tales como los casos de médula anclada o lipomielomeningocele.

Imagen: Neuromonitorización de pares craneales, PEMS y PESS durante una cirugía de resección de tumor del sistema nervioso central.

El diseño a medida del implante para el paciente cobra relevancia no sólo anatómica y funcional sino también estética en muchas ocasiones. Por ello, gracias a softwares avanzados de planificación e ingenieros dedicados específicamente, se logran obtener los mejores diseños, solapables al 100% con la anatomía real de nuestros pacientes. Las craneoplastias a medida suponen una parte importante de nuestra cartera de servicios en cirugía reconstructiva, y es por ello que dedicamos el mayor empeño para poder conseguir los mejores resultados.

Imagen: Plastia craneal de PEEK (Polieteretercetona) a medida para paciente sometido a craniectomía descompresiva. Se aprecia cómo el diseño de la prótesis coincide al 100% con el modelo craneal del paciente.

Actualmente contamos con la posibilidad de realizar cirugía asistida por robot intraoperatorio para la colocación de electrodos profundos en cirugía de la epilepsia. El uso combinado de esta tecnología con el neuronavegador nos guía de forma más precisa para el implante de electrodos cerebrales y aumenta la seguridad del procedimiento.

Imagen: Fotografía donde se aprecia la disposición del robot (primer plano) y el neuronavegador (pantalla del fondo), junto a nuestros neurocirujanos, durante el implante de electrodos profundos.