TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO O ARRITMIAS
¿En qué consisten?
El corazón fetal tiene una frecuencia rítmica que en condiciones normales oscila entre 120 y 160 latidos por minuto. En algunas ocasiones existe una anomalía en el ritmo cardiaco, bien porque el corazón late demasiado deprisa (más de 180 latidos), demasiado despacio (menos de 110 latidos) o de una manera irregular.
¿Cómo se diagnostican?
La anomalía en el ritmo cardiaco se detecta habitualmente en alguna de las ecografías que se realizan durante la gestación. En alguna ocasión se pueden manifestar en el transcurso de una monitorización fetal.
Una vez detectada la arritmia se debe hacer un estudio cardiaco en profundidad (una ecocardiografía). Para ello, además del obstetra especialista en Medicina Fetal, es necesaria la presencia de un cardiólogo infantil con experiencia en ecocardiografía fetal. Una vez diagnosticado el tipo de arritmia se valorará su trascendencia y la necesidad o no de tratamiento.
¿Qué pasa si no se tratan adecuadamente?
Las arritmias afectan aproximadamente a uno de cada 100 fetos, aunque sólo en el 10% producen alteraciones que pueden necesitar tratamiento. No tratar una arritmia importante puede hacer que el feto entre en insuficiencia cardiaca que le provoque la muerte o le deje con secuelas permanentes.
En algunos casos no hay tratamiento eficaz durante la vida intrauterina, pero el conocimiento de la situación permite la planificación del momento más adecuado para el nacimiento y el tratamiento postnatal.
¿Cómo se tratan?
Dependiendo del tipo de arritmia, la medicación oportuna se puede administrar a la madre, para que a través de la placenta llegue al feto y produzca sus efectos beneficiosos. En algún caso puede ser necesaria la administración de la medicación directamente al feto a través de una punción en el cordón umbilical.
En casos de bloqueo cardiaco (frecuencia cardiaca muy baja por anomalías en el sistema de conducción cardiaco) producidos por anticuerpos maternos, pueden ser necesarios recambios plasmáticos a la madre para eliminar esos anticuerpos, inmunoglobulinas o corticoides.
¿Cuál es la experiencia del Hospital Universitario La Paz después del nacimiento?
El abordaje de las arritmias cardiacas es multidisciplinar, en el trabajan conjuntamente los servicios de Obstetricia, Cardiología Infantil, Neonatología y Cirugía Cardiovascular. Esto supone un manejo integral del feto como paciente y posterior recién nacido. El Hospital Universitario La Paz cuenta con una gran experiencia en las arritmias fetales y pediátricas. Dispone de una de las mejores áreas de hemodinámica infantil con el equipamiento necesario para realizar una cesárea en la misma sala, de manera que el manejo del recién nacido es inmediato, siendo atendido conjuntamente por cardiólogos y cirujanos cardiacos infantiles así como por los neonatólogos (p.ej. colocación postnatal inmediata de un marcapasos en un bloqueo cardiaco).
VALVULOPLASTIAS Y CIERRE PRECOZ DEL FORAMEN OVAL
¿En qué consiste?
Se realiza mediante la introducción de una cánula (aguja) a través de la pared del abdomen y del útero materno hasta llegar al tórax y el corazón fetal. Una vez en el corazón, a través de la cánula, se pasa una guía más fina y un pequeño globo deshinchado, hasta alcanzar la válvula o tabique afectado, momento en el que se hincha el globo hasta conseguir la dilatación deseada.
¿En qué casos se realiza?
En determinadas enfermedades del corazón fetal, fundamentalmente en casos de estenosis severas (estrechez) de las válvulas aórtica o pulmonar del feto, cuando existe el riesgo de que alguno de los ventrículos quede inutilizado.
En concreto, las cardiopatías fetales en las que está indicada la técnica son las siguientes:
• Estenosis aórtica crítica
• Cierre precoz del foramen oval en el contexto de una hipoplasia del ventrículo izquierdo
• Atresia o estenosis crítica de la válvula pulmonar con septo íntegro
¿Cuándo se realiza?
Entre las semanas 20 y 26 de embarazo.
¿Por qué se realiza?
En algunos casos la estrechez de la válvula es tan importante que, si no se actúa a tiempo, se puede producir una anulación del ventrículo correspondiente, es decir, el ventrículo izquierdo, cuando la estenosis se produce en la válvula aórtica, o del ventrículo derecho si la estenosis es de la válvula pulmonar. La anulación del ventrículo es irreversible, de tal modo que todas las intervenciones que puedan hacerse tras el nacimiento irán encaminadas a mejorar la situación circulatoria del niño, pero, dado que el ventrículo es irrecuperable, serán correcciones llamadas univentriculares, es decir, enfocadas a conseguir el mejor funcionamiento posible del corazón, pero con un sólo ventrículo.
Con la valvuloplastia realizada antes del nacimiento, se pretende dilatar la válvula estrecha, de tal manera que permita que el flujo de sangre que entra en el ventrículo pueda ser bombeado hacia la aorta o la arteria pulmonar. Si esto se consigue, el ventrículo sigue funcionando y desarrollándose, haciendo posible en cerca de una tercera parte de los casos una corrección biventricular después del nacimiento, es decir, mantener la función de ambos ventrículos.
En definitiva, su objetivo es mejorar la función del corazón y evitar que la obstrucción acabe inutilizando el ventrículo afectado, mejorando así el pronóstico de la enfermedad. Es posible que tras el nacimiento sean necesarios nuevos procedimientos de valvuloplastia o intervenciones quirúrgicas.
¿Cuánto dura?
Entre 40 y 60 minutos aproximadamente. Se utiliza anestesia local y sedación materna, aunque en ocasiones sea necesaria una anestesia epidural o general. Al feto se le administra anestesia y analgesia mediante una inyección intramuscular en el glúteo. Se requiere ingreso el día de la intervención y, al menos, 48 horas tras el procedimiento, con protección antibiótica y medicación para evitar contracciones.
¿Qué riesgos tiene?
Para la madre: la infección (rara) o la hemorragia en la zona de la punción (rara), son las complicaciones más frecuentes. En algún caso, y en función de las semanas de embarazo, será necesario practicar cesárea urgente con extracción fetal si aparecen determinadas complicaciones.
Para el feto: principalmente parto prematuro o rotura de la bolsa. La técnica puede fracasar al no conseguir dilatar la válvula en el 30% de los casos. En un 15% de los casos tratados se puede producir la muerte del feto antes del nacimiento. En algún caso, a pesar de una intervención con éxito, puede no mejorar la cardiopatía.
Experiencia del Hospital Universitario La Paz
En el Servicio de Cardiología infantil hemos desarrollado todas las técnicas que existen en la actualidad en cualquier hospital del mundo. Entre 2007 y 2011 se han realizado más 1.249 cirugías infantiles, 643 de ellas con circulación extracorpórea (CEC) de las que 131 fueron neonatales (20,4%).
En el año 2010 se ha inaugurado una moderna sala híbrida (cateterismo/quirófano) dedicada exclusivamente a las cardiopatías congénitas Todo ello nos permite abrir válvulas enfermas, perforar el tabique interauricular, cuando se precise, embolizar (ocluir) vasos anómalos, cerrar comunicaciones interauriculares e interventriculares y dilatar problemas arteriales o venosos primarios, o producidos a consecuencia de secuelas o complicaciones de intervenciones previas.
