La elección del tratamiento más adecuado estará en relación con la causa que genere la hipertensión pulmonar. Por eso es tan importante identificar el grupo al que pertenece el paciente con todas las pruebas diagnósticas. Así, si la causa de la hipertensión pulmonar es una enfermedad del corazón izquierdo (Grupo 2, por ejemplo, una estenosis mitral o miocardiopatía dilatada) el tratamiento será dirigido al tratamiento de estas enfermedades primarias. Si se tratase de hipertensión pulmonar en relación con enfermedades respiratorias (Grupo 3, como por ejemplo una Enfermedad pulmonar obstructiva crónica) sería necesario tratamientos dirigidos, fundamentalmente el tratamiento broncodilatador, la oxigenoterapia, el tratamiento quirúrgico o el trasplante pulmonar en casos avanzados.
Trataremos de desglosar el tratamiento específico de la Hipertensión Arterial Pulmonar o HP del grupo 1. Estos tratamientos están recogidos en las guías de práctica clínica diseñadas por parte de las sociedades europeas de cardiología y de enfermedades respiratorias (ESC y ERS), actualizadas en el año 2022.
Medidas generales
Son todas aquellas recomendaciones que tratan de disminuir el impacto negativo que producen algunas circunstancias o agentes externos en los pacientes con hipertensión arterial pulmonar
Tratamiento convencional
Son fármacos que no son específicos para la hipertensión pulmonar, pero que mejoran los síntomas derivados de la insuficiencia cardiaca (diuréticos). El aporte suplementario de oxígeno se debe dispensar a aquellos pacientes que tengan un nivel de oxígeno bajo en situación basal (presión parcial de oxígeno en sangre < 60 mmHg) o que manifiestan desaturación con el ejercicio.
Mención especial en este apartado es la utilización de fármacos antagonistas de los canales de calcio (nifedipino, amlodipino, diltiazem) que son de primera elección en aquellos pacientes que tienen una respuesta favorable en el test de vasorreactividad pulmonar. Se sabe que, si la respuesta es sostenida en el tiempo, el pronóstico de la enfermedad es excelente (supervivencia mayor del 95% a los 5 años). Por ello, es imprescindible tener la certeza de que un paciente es respondedor o no, realizándose un test agudo vasodilatador al diagnóstico en un centro experto en hipertensión pulmonar. De hecho, administrar estos fármacos sin testar antes la posible vasorreactividad puede dar lugar a un empeoramiento e incluso ser una situación fatal. Se requiere una reevaluación hemodinámica con cateterismo cardiaco a los 6 meses del primer test para confirmar la respuesta vasodilatadora eficaz.
Tratamientos específicos
Antagonistas de la endotelina: son fármacos que se administran vía oral y que realizan su acción inhibiendo el efecto de la endotelina, que es una sustancia que produce el organismo, que está incrementada en los pacientes con hipertensión pulmonar, y que se sabe que tiene un potente efecto vasoconstrictor y proliferativo. Los fármacos aprobados por la Agencia Europea del Medicamento y comercializados en España son:
La elección de los fármacos va a depender de la situación de gravedad del paciente, de la propia preferencia del paciente y de la experiencia del centro. En el momento actual, el tratamiento combinado con 2 o 3 fármacos se hace necesario si la situación clínica lo requiere, decidiéndose las prostaciclinas sistémicas (intravenosa o subcutánea) en aquellos pacientes que presentan una situación de alto riesgo al diagnóstico o durante el seguimiento.
Tratamiento intervencionista y Trasplante Pulmonar
Cuando fracasa el tratamiento médico incluso en combinación y la enfermedad avanza existe la posibilidad del trasplante bipulmonar, siempre y cuando otras condiciones del paciente como la edad u otras enfermedades asociadas no lo contraindiquen.
En ocasiones, para intentar mejorar la situación de cara al trasplante se puede realizar una intervención mediante catéteres que consiste en realizar un pequeño agujero al septo interauricular, que es el que se para las dos aurículas del corazón, para favorecer el paso de sangre desde la aurícula derecha hacia la aurícula izquierda, y que se denomina septostomía auricular. Este cortocircuito, en pacientes seleccionados, puede mejorar los síntomas de insuficiencia cardiaca.
Cuando los pacientes presentan hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, que es la situación derivada de embolias de pulmón de repetición (aunque en ocasiones no existe este antecedente), estos pacientes se pueden beneficiar de la cirugía de extracción de los trombos o endarterectomía pulmonar, así como de la angioplastia con balón de las arterias pulmonares (ABAP). Estas técnicas se deben realizar en centros con cirujanos cardiacos y cardiólogos intervencionistas con experiencia. La selección de pacientes candidatos a una u a otra técnica es si cabe de mayor importancia, por lo que toda la valoración se debe realizar en estos centros.
- El ejercicio físico es un tratamiento muy importante, aunque debe hacerse de manera controlada, puesto que en exceso puede aumentar la presión pulmonar. La rehabilitación dirigida en HP puede definirse como la suma de las actividades necesarias para asegurar al paciente la mejor condición física, mental y social posible, que le permitan realizar las actividades de la vida diaria propias de la edad de cada paciente o mejorar en la medida de lo posible dichas actividades y lograr una independencia funcional.
- La disminución de la presión de O2 ambiental (altitudes superiores a 1500-2000 metros, vuelos comerciales…) da lugar a una reducción del oxígeno en sangre y, ésta a su vez es un estímulo vasoconstrictor de las arterias pulmonares. Se debe considerar el uso de oxígeno suplementario si se va a realizar un vuelo largo.
- La mayoría de los medicamentos que se utilizan como tratamiento de enfermedades comunes son seguros en pacientes con HP. Sin embargo, debe evitarse el uso de vasoconstrictores nasales y limitarse la administración de analgésicos tipo antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, dexketoprofeno, etc), ya que pueden desencadenar un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.
- El embarazo está desaconsejado, ya que la mortalidad materna es elevada por los cambios hemodinámicos que se producen durante la gestación. En caso de embarazo debe controlarse en centros especializados, puesto que esto se ha asociado a una disminución de la morbimortalidad materna y fetal. En todo caso, se aconseja que las pacientes con HAP acudan a una consulta específica de planificación familiar.
- Bosentan: fue el primero comercializado, e inhibe los receptores tipo A y B de la endotelina. Puede producir toxicidad hepática (10%) por lo que es necesario realizar analíticas mensuales para detectarlo precozmente. Las guías europeas no recomiendan el uso combinado de bosentan y sildenafilo por el riesgo de interacciones farmacológicas.
- Ambrisentan es también un inhibidor selectivo de los receptores de endotelina tipo A.
- Macitentan: inhibe los receptores tipo A y B de la endotelina.
- Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5: tienen también un efecto directo vasodilatador y antiproliferativo. El sildenafilo y el tadalafilo son los fármacos actualmente aprobados y comercializados en nuestro país.
- Estimuladores de la guanilato ciclasa: riociguat es un fármaco oral que actúa a este nivel, produciendo vasodilatación gracias a su acción a nivel de la vía del óxido nítrico. Su evidencia y uso es mayor en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
- Prostaciclina y análogos: los pacientes con Hipertensión pulmonar presentan un déficit de prostaciclina, que es una sustancia que produce el organismo y que da lugar a vasodilatación, limita la proliferación y disminuye la agregación de las plaquetas. Desde los primeros años 80 se creó una prostaciclina sintética, de la que posteriormente derivaron análogos, y que fue la base del tratamiento hasta la aparición de nuevos fármacos orales a principios de este siglo XXI. Las formas de administración son en algunos casos complejas, ya que requieren catéteres permanentes y bombas de infusión continuas portátiles. Son el tratamiento de elección en pacientes que no responden favorablemente a los tratamientos orales o que son diagnosticados en una situación muy avanzada de la enfermedad. Los fármacos disponibles son:
- Epoprostenol: fue el primer fármaco que se utilizó para el tratamiento de la hipertensión pulmonar, y ha sido el único en demostrar un aumento de la supervivencia. Se administra por un catéter permanente intravenoso y necesita de una bomba de perfusión continua.
- Treprostinil: se puede administrar por vía subcutánea e intravenosa. En la HP del grupo 3 (por enfermedades respiratorias) se ha comprobado su eficacia por vía inhalada.
- Iloprost: se administra por vía inhalada. Requiere su uso 6 veces al día. La potencia farmacológica es menor.
- Selexipag actúa sobre la vía de la prostaciclina por vía oral. Se administra 2 veces al día.