¿Cuál es el tratamiento?
La endarterectomia pulmonar (técnica quirúrgica)
Es el tratamiento de elección en los pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Ningún paciente deber ser desestimado para endarterectomía pulmonar antes de ser valorado en un centro con experiencia en la técnica quirúrgica.
La indicación clásica corresponde al paciente en clase funcional III-IV de la NYHA, con afectación extensa (>40% árbol pulmonar) y accesible a la cirugía y resistencia vascular pulmonar > 3.5 U Wood. Debe también considerarse en pacientes jóvenes con trombos accesibles quirúrgicamente con disnea de esfuerzo e hipertensión pulmonar durante el ejercicio pese a resistencia vascular pulmonar no elevada o levemente elevada en reposo.
Angioplastias pulmonar con balón
Sin embargo, existen campos en los que el tratamiento médico específico de la hipertensión pulmonar o la angioplastias pulmonar con balón puede ser una alternativa o desempeñar un papel complementario a la cirugía. La angioplastia con balón de las arterias pulmonares (ABAP) es un procedimiento intervencionista destinado a la apertura de las arterias pulmonares que presentan obstrucciones de origen tromboembólico en esta enfermedad. Es un procedimiento alternativo a la cirugía de tromboendarterectomía, que se realiza en aquellos casos inoperables o que presentan hipertensión pulmonar residual meses o años tras la cirugía.
Cirugía de tromboendarterectomía
Consiste en la realización de múltiples procedimientos, que constan de la realización de un cateterismo cardiaco derecho convencional, añadiendo una técnica de búsqueda de obstrucciones a nivel del árbol arterial pulmonar distal (a nivel segmentario o subsegmentario) y la realización de angioplastia con balón a ese nivel. De media se precisan 4 procedimientos por paciente, de cara a lograr el resultado óptimo, que es la mejoría en la resistencia vascular pulmonar, consiguiendo también en la mayoría de los casos una mejoría en la calidad de vida, en la necesidad de oxigenoterapia y una reducción en el tratamiento vasodilatador pulmonar, con el consiguiente descenso en los recursos económicos destinados a estos pacientes a medio y largo plazo. El procedimiento es seguro, con tasas menores al 20% de complicaciones cuando se realiza por operadores expertos, siendo en su mayoría complicaciones menores (hematomas en el sitio de punción a nivel femoral o emisión de esputos hemoptoicos durante el procedimiento). La tasa de complicaciones mayores, como la presencia de un edema de reperfusión grave que requiera el uso de ventilación, es menor del 1%, según los datos de nuestro centro publicados en la literatura. Esta técnica debe llevarse a cabo únicamente por un equipo de hemodinámica con experiencia y tras una correcta selección de casos por un equipo multidisciplinar de hipertensión pulmonar, siendo estos aspectos la clave del éxito del programa. En pacientes mal seleccionados, así como en aquellos pacientes con una gran severidad hemodinámica, la tasa de complicaciones es mayor. El beneficio de la técnica se extiende a todos los grupos de edad y sexo, como así lo demuestran los datos publicados por nuestro equipo multidisciplinar (Front Cardiovasc Med. 2022 Oct 25;9:1001518; J Clin Med. 2021 Sep 19;10(18):4251. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2019 Mar;72(3):224-232). Actualmente, la experiencia del servicio de hemodinámica se está extendiendo a otras regiones de España en el marco de una colaboración en red con otras unidades de hipertensión pulmonar, de cara a lograr una especialización de otras unidades de hemodinámica en la realización de esta compleja técnica.
Nuestra experiencia en el tratamiento de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
El Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid cuenta con una Unidad multidisciplinar con una larga trayectoria y experiencia en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con diferentes formas de hipertensión pulmonar. Asimismo, posee la experiencia más amplia en España en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Se han sometido más de 360 pacientes a endarterectomía pulmonar bilateral y más de 100 pacientes se han beneficiado del programa de angioplastias pulmonares. Solo en el año 2022 se valoraron por nuestra unidad 91 pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica en las sesiones multidisciplinares de la unidad en plataformas online, junto con los médicos de referencia locales, de cara a plantear el mejor tratamiento adaptado a cada caso. Los pacientes proceden de todas las Comunidades Autónomas españolas, recibiendo ocasionalmente también casos de fuera de la geografía nacional.
La mortalidad asociada a la cirugía ha sufrido una importante evolución a lo largo de los años, en relación con la curva de aprendizaje intrínseca asociada a toda técnica quirúrgica. La mortalidad actual de nuestro centro asociada a la técnica quirúrgica es comparable a otros centros internacionales con amplia experiencia en endarterectomía pulmonar, manteniéndose en cifras inferiores al 5%, cifra recomendada por las guías europeas para el diagnóstico y tratamiento de la HP. Los datos del programa de angioplastia pulmonar también reflejan la experiencia de nuestro centro, con una tasa de complicaciones mayores inferior al 3%.
