1. TUMORECTOMÍA (cirugía conservadora de la mama).
Su objetivo es eliminar el cáncer conservando la mama . En la mayoría de los casos se sigue después un tratamiento de radioterapia y/o tratamientos adyuvantes (quimioterapia / hormonoterapia ), si precisa.
Tratamiento aconsejable y válido en el 70% de los casos de cáncer de mama, ya que presenta una menor agresividad y mutilación, y los índices de supervivencia con su aplicación son iguales que los que se obtienen con la combinación de la mastectomía radical. Se intenta realizar cicatrices estéticas con seguridad oncológica.
En ocasiones, en lesiones muy pequeñas no palpables, debemos guiarnos con un arpón metálico colocado por el servicio de radiodiagnóstico el día de la cirugía. La pieza quirúrgica tras su extirpación se valora de nuevo en el servicio de radiología para comprobar que hemos quitado la lesión correctamente. Posteriormente los anatomopatólogos estudiarán la pieza completa y VALORARÁN el tamaño de la lesión, la afectación o no de los márgenes de resección, invasión linfovascular, inmunohistoquímica.
2. MASTECTOMÍA (cirugía radical)
Indicado sólo en el 30% de los casos
• Mastectomía simple. El cirujano extrae todo el tejido de la mama y el pezón.
• Mastectomía radical modificada. Consiste en la extirpación de todo el tejido mamario y de algunos ganglios de la axila además de una isla de piel que contiene el pezón.
3. BIOPSIA MAMARIA DEL GANGLIO CENTINELA/ LINFADENECTOMIA AXILAR COMPLETA.
La afectación de los ganglios regionales es uno de los factores pronósticos más importantes dentro del estudio de extensión del cáncer de mama. Antiguamente el procedimiento quirúrgico para conocer la situación de la axila era la linfadenectomía axilar con extirpación y análisis de los ganglios linfáticos (igual ó más de 7), pero dicho procedimiento no estaba exento de efectos secundarios no deseados (lesiones nerviosas, aparición de edema en el miembro superior del mismo lado, entre otros).
En el diagnóstico de extensión, previo al procedimiento quirúrgico, se debe realizar una ecografía axilar en todos los casos y, cuando los hallazgos ecográficos son sospechosos de malignidad, se debe realizar una PAAF con estudio citológico de lo aspirado. Si la ecografía-PAAF es negativa está indicado realizar la técnica del ganglio centinela (GC). Así, se ha demostrado que el análisis del GC predice la situación de la axila entre un 95%-100% de los casos.
El tamaño del tumor (T) y la situación de los ganglios axilares (N) nos permite clasificar los tumores en estadios y según el estadio se plantea un tratamiento específico y protocolizado.
El sistema linfático forma parte del sistema inmune. Se encuentra repartido por todo el organismo, constituido por vasos linfáticos por donde circula la linfa y ganglios o nodos donde se encuentran agrupadas células del sistema inmune (linfocitos y macrófagos). La linfa es un medio líquido originado en el espacio que existe entre las células, su función es arrastrar como un sistema de “limpieza” las partículas procedentes del metabolismo celular así como bacterias y virus. Los ganglios actúan como un filtro, donde estas partículas quedan atrapadas, y posteriormente se procesan y destruyen. La mayor parte de los cánceres se disemina por medio del sistema linfático y uno de los primeros puntos de extensión son los ganglios linfáticos cercanos al tumor.
Se define como GC el primer ganglio linfático o los primeros (no siempre es solo uno) donde es más probable que se diseminen las células cancerosas desde el tumor diagnosticado. Su estudio permite una correcta predicción del estado de la axila. Cuando el GC es negativo o con muy baja carga de células tumorales, se asume que el resto de los ganglios también serán negativos. Si el GC es positivo, o con alta carga de células tumorales, indica que el cáncer podría encontrarse en otros ganglios regionales y se debe realizar linfadenectomía axilar.
Para detectar el ganglio centinela se realiza una simulación de lo que hacen las células tumorales al iniciar la diseminación. Para ello, se inyecta una partícula marcada con un elemento radiactivo alrededor de la areola el día anterior o el mismo día de la intervención en el servicio de medicina nuclear de nuestro centro. Al cabo de unos minutos y después de un suave masaje sobre los punto de inyección estas moléculas difunden hacia el primer ganglio. Esta sucesión de hechos puede ser detectada mediante una gammagrafía, técnica que crea una imagen gracias a la sustancia radiactiva inyectada. El ganglio que ha captado estas moléculas mantiene la radiactividad de forma estable durante unas horas, lo que permite realizar en este tiempo una localización quirúrgica mediante una sonda que detecta la radiactividad.
La radiactividad que desprende un isótopo radiactivo que se inyecta es mínima, sin ningún efecto sobre el organismo, y puede ser equivalente a la que desprende una fotocopiadora, un reloj de pulsera o la pantalla de un ordenador.
¿Qué ventajas tiene la extirpación del ganglio centinela?
La principal ventaja es evitar la extirpación completa de los ganglios de la axila y, por lo tanto, las consecuencias de dicha intervención sobre el brazo.
Por otra parte, como podemos centrar el estudio en uno o dos ganglios en vez de los 7 ó más que se acostumbran a extirpar, el estudio del patólogo puede ser mucho más preciso descubriendo lesiones que en otros casos podrían pasar desapercibidas.
¿Qué ventaja tiene la cirugía conservadora de la axila?
Las ventajas son básicamente evitar las anomalías derivadas de la extirpación completa; entre otros los problemas que ahorramos son:
- La disminución de la movilidad del brazo.
- La falta de sensibilidad de la piel del antebrazo.
- La tendencia a la retención de líquidos (linfedema).
- La reacción excesiva a las infecciones.
En 1 de cada 4 cánceres de mama evita la extirpación de los ganglios de la axila.
Linfadenectomía axilar
La linfadenectomía axilar se deberá realizar cuando se demuestre la presencia de células tumorales en los ganglios axilares sospechosos clínicamente al diagnóstico y/o por ecografía-PAAF o tras ser informados intraoperatoriamente (durante la cirugía) de que el ganglio centinela presenta células malignas por encima de un determinado tamaño ó número de copias según el método de análisis intraoperatorio.
Técnicas De Reconstrucción Mamaria
La reconstrucción mamaria es parte fundamental del tratamiento global en el cáncer de mama.
Básicamente, podemos diferenciar dos tipos de técnicas reconstructivas. Aquellas en las que hay que reconstruir el pecho completo tras una mastectomía , y aquellas en las que se debe restituir la forma/ volumen tras resecciones parciales (tumorectomías/ cuadrantectomías).
Además, el momento de realización distingue entre reconstrucción mamaria inmediata (la que se realiza en el mismo acto quirúrgica tras la extirpación de la mama, siendo el momento ideal ) y aquéellas en las que, por determinadas razones médicas, no se aconseja realizarlo en ese acto y es preferible esperar un tiempo (reconstrucción mamaria diferida).
Dentro del grupo de la reconstrucción mamaria completa podemos diferenciar tres tipos de métodos reconstructivos dependiendo del material con el que se reconstruye:
- Autólogo.- Siempre que esté disponible es la técnica ideal de los procedimientos y se basa en utilizar los tejidos del paciente (abdomen, etc…) mediante técnicas generalmente microquirúrgicas (microscópicas). Sus ventajas frente a las prótesis en que ofrece un aspecto más natural de la mama, no requiere recambios periódicos, varía de volumen si la paciente engorda o adelgaza y, además, tolera la radioterapia
- Mixto.- En el cual utilizamos generalmente un músculo de la espalda (dorsal ancho ) que protege la piel de la mastectomía, aportando el volumen y una prótesis de mama.
- Heterólogo.- Mediante la utilización de prótesis que irá generalmente precedido de una fase de expansión para distender y dar forma a los tejidos de la zona. Hay ocasiones en las que se utiliza para dar relleno al polo inferior una malla de dermis evitando la expansión.
Si por el contrario sólo es preciso reconstruir una parte de la mama podremos diferenciar una serie de técnicas reconstructivas que son:
- Técnicas oncoplásticas.- Básicamente consiste en aplicar patrones de reducción mamaria para remodelar el pecho restante. Es preciso que exista un volumen mamario previo adecuado.
- Técnicas de relleno graso/ de células madre/ factores de crecimiento.- Son procedimientos en estudio y se basan en rellenar los defectos que quedan con grasa y células procedentes de la sangre.
Colgajos locoregionales.- Procedimiento de extracción de alguna zona cercana de tejido que se traslada a la zona mamaria donde existe el defec
