La enfermedad valvular y sus alternativas terapéuticas
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El corazón es esencialmente un saco de músculo que al relajarse y aumentar de volumen (“diástole”) se llena de sangre, y al contraerse y reducir su volumen (“sístole”) envía esa sangre a las arterias que salen de él (aorta y pulmonar). Para que la sangre circule en el sentido correcto dentro de ese saco es necesario que unas estructuras que existen en su interior llamadas válvulas cardiacas, compartimenten sus diferentes cámaras y se abran y cierren alternativamente con el ciclo cardiaco.
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Mecanismos y causas del mal funcionamiento de las válvulas cardiacas
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El corazón puede dividirse en dos mitades que funcionan simultáneamente: una parte derecha encargada de bombear la sangre venosa del resto del cuerpo a los pulmones para ser oxigenada, y otra izquierda encargada de recoger dicha sangre oxigenada de los pulmones y bombearla a la aorta y sus ramas arteriales para ser distribuida por todo el cuerpo, como ya se ha comentado.
Las válvulas situadas en la mitad derecha del corazón son las válvulas tricúspide y pulmonar y las situadas en la mitad izquierda son las válvulas mitral y aórtica.
Las diferentes enfermedades que afectan a las válvulas cardiacas son múltiples y presentan características específicas. Dichos procesos pueden afectar a una de las válvulas o a varias a la vez. Además, la disfunción de una o varias de dichas válvulas puede repercutir secundariamente en el mal funcionamiento de otras.
Finalmente, en función de la causa que haya producido el mal funcionamiento de la/s válvula/s, las opciones de tratamiento quirúrgico pueden variar, acerca de lo que será adecuadamente informado por su cirujano cardiaco responsable.
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Los mecanismos por los que las válvulas cardiacas no presentan adecuado funcionamiento son dos:
Ambos mecanismos se pueden producir a la vez debido a la rigidez de la válvula que no le permita ni abrir ni cerrar adecuadamente.
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- La apertura está limitada y, en consecuencia, el paso de sangre a su través está comprometido, exigiendo al corazón la realización de un trabajo excesivo para mantener la función de bombeo y comportando una sobrecarga de presión del mismo. A este “estrechamiento” valvular se le conoce como estenosis.
- Fallo en el cierre de forma que, cuando la válvula debe contener la sangre para que no vuelva hacia atrás presenta fuga de parte del volumen de la sangre que debe ser eyectado. En el siguiente latido, el corazón debe adaptarse para bombear lo correspondiente a cada latido más un volumen extraordinario correspondiente a la fuga anterior, condicionando una sobrecarga de volumen. A este fallo en el cierre valvular se le conoce como insuficiencia o regurgitación.
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Enfermedades que afectan a las válvulas cardiacas
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Opciones terapéuticas para la enfermedad valvular cardiaca
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Normalmente cuando la disfunción valvular cardiaca es grave, la mejor opción terapéutica es la intervención quirúrgica. En los últimos tiempos se han desarrollado opciones de tratamiento procedimientos intervencionistas (con catéteres) guiados por rayos X para ciertos tipos de valvulopatías y perfiles de pacientes. Dependiendo de las características de la enfermedad valvular (tipo de válvula, mecanismo y causa de la enfermedad) y de otros aspectos técnicos que su cirujano cardiaco le explicará convenientemente para su caso particular, se le expondrán las alternativas de tratamiento para poder llevarse a cabo un procedimiento que restaure su función de apertura y cierre normal, reduciendo la sobrecarga soportada por el corazón.
Para restaurar la función valvular puede recurrirse a la sustitución de la válvula o a su reparación. La sustitución puede realizarse por prótesis artificiales, así como, mucho menos frecuentemente, por válvulas humanas congeladas denominadas “homoinjertos”. La decisión de la mejor alternativa para su caso particular le serán explicadas por su cirujano cardiaco tras informarle acerca de los riesgos y beneficios de cada técnica concreta. Todas las prótesis que se implantan actualmente presentan una eficacia y seguridad altamente probada y las técnicas de cirugía valvular están ampliamente consolidadas desde hace décadas a nivel mundial y en los centros de nuestro país.
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Protésis valvulares, hominjertos, reparación ("plastia") valvular
Las prótesis valvulares cardiacas son dispositivos artificiales que reproducen la función de las válvulas cardiacas, las cuales requieren ser extirpadas total o parcialmente para poder implantarlas en su lugar, suturándolas al anillo valvular. Existen dos tipos de prótesis:
Por lo general, en pacientes sin contraindicación de tratamiento anticoagulante, se recomienda la elección de prótesis mecánicas en posición aórtica por debajo de los 60 años y de los 65 años en posición mitral. Asimismo, se recomienda el implante de prótesis biológicas en posición aórtica a partir de los 65 años en posición aórtica y 70 en posición mitral. No obstante, la decisión deberá ser analizada para cada paciente.
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Gracias a los avances técnicos, una nueva generación de prótesis biológicas sin suturas ha sido desarrollada para el tratamiento de la estenosis de la válvula aórtica. Este tipo de prótesis abre la puerta a la simplificación del procedimiento, así como a promover el uso de abordajes mínimamente invasivos (si bien pueden llevarse a cabo procedimientos mínimamente invasivos con el implante de prótesis mecánicas y biológicas convencionales). Las indicaciones y características anatómicas deberán ser analizadas con su cirujano cardiaco responsable para determinar si puede ser candidato al implante de este tipo de dispositivos.
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Los procedimientos de cirugía cardiaca valvular pueden ir combinados con otro tipo de técnicas para realizar una reparación en el mismo acto quirúrgico. Así, no es infrecuente la necesidad de realizar bypass coronarios o cirugía sobre la aorta debido a que presente otras enfermedades asociadas a su valvulopatía. En relación a la cirugía valvular, particularmente en la afectación de la válvula mitral, algunos pacientes son seleccionados para llevar a cabo el tratamiento de arritmias que se presentan como una manifestación más de la valvulopatía. Este tipo de procedimiento será descrito posteriormente.
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Intervencionismo transcatéter
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La progresión de la tecnología ha permitido la adaptación de los procedimientos terapéuticos a las necesidades de los pacientes. Así, pueden ofrecerse alternativas de tratamiento a pacientes cada vez más complejos, ya sea por el incremento de su esperanza de vida que les hace ser cada vez más mayores, como por las múltiples enfermedades asociadas que presentan y/o lo debilitado de la función de su corazón debido a la cardiopatía que soportan, que incrementan el riesgo quirúrgico. Es por ello que han sido desarrollados diferentes dispositivos para llevar a cabo procedimientos que permiten el tratamiento por abordajes intervencionistas, es decir, utilizando catéteres, guiados por rayos X. Muchos de ellos, aunque establecidos, aún se encuentran en nuestros días en fase de desarrollo.
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Aunque menos invasivos, cabe destacar que: - la durabilidad de estas válvulas y/o dispositivos a largo plazo aún es incierta, - que estos procedimientos, aunque aparentemente menos invasivos, no están exentos de riesgos y complicaciones específicos, - y que los resultados demostrados con las técnicas quirúrgicas anteriormente mencionadas son excelentes y equiparables en las poblaciones de pacientes de riesgo bajo y moderado.
Por ello, la indicación de estos procedimientos no puede establecerse sólo por la voluntad del paciente de evitar la intervención quirúrgica convencional. La decisión tanto del manejo de su cardiopatía partirá en cualquier caso de una decisión conjunta y colegiada de sus cardiólogos y cirujanos cardiacos (el llamado “Heart-Team”) donde habrán analizado los pros y contras de cada una de las alternativas de tratamiento para su caso particular, de acuerdo a la experiencia y conocimiento científico disponible hasta la fecha. Estos procedimientos pueden ser llevados a cabo por cardiólogos o cirujanos cardiacos, si bien es frecuente la participación conjunta de ambos especialistas. Las instalaciones donde pueden llevarse a cabo son el mismo quirófano equipado con sistema de rayos X o en las unidades de hemodinámica donde es habitual el uso de los mismos.