Angiología y Cirugía Vascular

La arteriosclerosis es la causa principal de la obstrucción de las arterias que llevan sangre a los miembros inferiores. Podemos diferenciar cuatro fases de gravedad progresiva:

• 1) dolor en los miembros inferiores al caminar distancias largas
• 2) dolor al caminar distancias corta,
• 3) dolor en reposo
• 4) lesiones de gangrena

Las dos primeras pueden manejarse con tratamiento conservador, pero en las dos últimas es preciso realizar procedimientos de revascularización para intentar salvar la extremidad afectada. De no ser factible la revascularización, por imposibilidad anatómica de las lesiones o por mala situación basal del paciente, en los casos de necrosis o gangrena establecida, nos veremos obligados a practicar algún tipo de amputación de extremidades.

La diabetes es una enfermedad frecuentísima en nuestra población y produce, entre sus múltiples complicaciones, una forma especial de isquemia en los miembros inferiores con afectación severa, progresiva y preferente de las arterias por debajo de las rodillas. Esta falta de aporte arterial, unida a una alteración de la sensibilidad en miembros inferiores y una inmunidad defectuosa que les produce infecciones frecuentes y recurrentes (algunas por gérmenes muy agresivos), produce un cuadro muy grave llamado pie diabético que provoca altas tasas de amputación en estos pacientes. El  cometido de la especialidad de Angiología y Cirugía Vascular consiste en revascularizar, en la medida de lo posible, dichas extremidades, realizar las  amputaciones pertinentes y manejar con curas especializadas las lesiones en nuestras consultas externas.

La falta de aporte arterial de una extremidad, cuando se produce de forma súbita, provoca un cuadro grave y urgente (más grave y más urgente cuanto más alto es el nivel de oclusión). De forma general, una extremidad sometida a isquemia aguda más allá de cuatro horas tendrá secuelas neurológicas irreversibles y más allá de 6 horas, acabará con áreas de gangrena no recuperables. Los cirujanos vasculares son los encargados de revascularizar la extremidad cuando la situación es reversible, o indicar y llevar a cabo la amputación pertinente cuando la situación de isquemia aguda sea irreversible.

Los traumatismos vasculares tienen una gravedad y unas consecuencias variables en función del vaso afectado, del tiempo transcurrido y de las lesiones asociadas, (una contusión de una vena superficial producirá un hematoma autolimitado debajo de la piel sin importancia, en cambio, la sección abierta de una arteria carótida producirá la muerte en pocos minutos). Los procedimientos quirúrgicos necesarios son, por tanto, muy variados: ligadura simple, punto simple, sutura lateral, reimplante de la arteria, reconstrucciones quirúrgicas complejas, by-pass, embolización, stent recubierto…). En las extremidades, además de la pérdida de sangre, un traumatismo arterial provoca una isquemia aguda en el territorio distal a la lesión que habrá que revascularizar o amputar según se ha explicado en el párrafo anterior.

Aproximadamente, el 50% de los ictus se deben a placas de ateroma que se desprenden de las arterias carótidas. Esto sucede cuando dichas placas estrechan mucho la luz del vaso y la velocidad de paso de la sangre a ese nivel acelera mucho. Podrá indicarse una cirugía preventiva del ictus limpiando quirúrgicamente las arterias carótidas o colocado un stent, en función del grado de estenosis, de la calidad de la placa y de si el paciente ha presentado ictus previos (sintomático) o no (asintomático).

La isquemia intestinal es poco frecuente y puede presentarse de forma crónica en forma de un cuadro llamado angina intestinal o de forma aguda y grave produciendo una necrosis intestinal rápida que puede ser mortal en función de la cantidad de tramo intestinal afectado. En ambos casos puede requerirse una cirugía abierta o un procedimiento endovascular para revascularizar las arterias del intestino.

El estrechamiento y oclusión de las arterias renales está relacionado con la aparición, en sus fases iniciales, de hipertensión arterial de difícil tratamiento y en fases avanzadas, con la aparición de insuficiencia renal terminal y necesidad de diálisis. Puede tratarse mediante procedimientos revascularizadores, en su mayor parte endovasculares (intervencionismo).

Un aneurisma es una dilatación localizada y segmentaria de una arteria. La arteria más frecuentemente afectada es la aorta a nivel abdominal. La evolución natural  de los aneurismas de la aorta abdominal es hacia el crecimiento y la ruptura, (cuadro muy grave cuya mortalidad alcanza el 80% de los casos).  En la actualidad, la mayoría de los aneurismas de aorta abdominal se descubren casualmente en el marco de pruebas diagnósticas solicitadas por otros médicos y son enviados a la consulta de Angiología y Cirugía Vascular para su valoración. De forma general,  se indica su reparación cuando el riesgo de rotura es mayor que el riesgo de la intervención, lo cual, como norma general, sujeta a excepciones, sucede a partir de los 5,5 cm de diámetro. Existen dos formas de tratamiento. Por un lado, la reparación abierta mediante sustitución quirúrgica del tramo afectado por una prótesis tubular recta o bifurcada, una técnica más agresiva y con más riesgo, (mortalidad media del 3%), pero más duradera y que solemos indicar en pacientes más jóvenes y con menor riesgo quirúrgico. La segunda es la reparación endovascular (mediante cateterismo y colocación de stents recubiertos o endoprótesis, que aíslan el aneurisma entre tramos sanos de la aorta); está técnica es menos agresiva (mortalidad por debajo del 1%) pero es menos duradera y genera más complicaciones a largo plazo; por este motivo se suele indicar en pacientes ancianos o con riesgo quirúrgico muy alto.

La disección aórtica es un cuadro muy grave que consiste en la ruptura de la capa interna de la aorta, dando paso a flujo sanguíneo pulsátil dentro de las capas medias (como en capas de cebolla), creando una luz arterial falsa que acaba presurizando y aplastando a la luz verdadera. Esta luz falsa suele progresar en sentido descendente  y, a veces, también ascendente, afectando a tramos muy largos de la aorta y pudiendo provocar complicaciones mortales o muy graves. Si hay afectación de la aorta en su tramo inicial (Disección tipo A) (a la salida del corazón), debe reparase de forma urgente por parte del servicio de Cirugía Cardiaca. Si la disección afecta al tramo aórtico posterior a la salida de la subclavia izquierda (Disección tipo B), el tratamiento inicial suele ser conservador, aunque pueden presentarse un gran número de complicaciones que exijan una intervención urgente dentro de las primeras 6 semanas. Las disecciones tipo B cronificadas deben seguirse en consulta a lo largo de los años porque la mayoría acaban sufriendo una degeneración aneurismática.

 La Enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una enfermedad en tres fases.

• La primera fase es la Trombosis Venosa Profunda (TVP) y consiste en la formación de trombos en el territorio venoso de las piernas que bloquean el retorno de sangre hacia el corazón. Provoca un edema normalmente poco doloroso, de aparición súbita en la extremidad afectada. Se diagnostica mediante un Eco-doppler venoso de los miembros inferiores.
• La segunda fase, llamada Embolismo Pulmonar (EP) no siempre sucede, (en menos del 20% de las TVP) y consiste en el desprendimiento de dichos trombos y su migración, a través del corazón derecho, a las arterias pulmonares. Provoca un cuadro de falta de oxigenación de la sangre que, con muy poca frecuencia, puede llegar a ser muy grave o mortal, cuando la cantidad de trombo que emigra es grande. Se diagnostica con un escáner con contraste de las arterias pulmonares (AngioTAC).
• La tercera fase sucede siempre. Se llama Síndrome Postflebítico (o Síndrome Postrombótico) y se debe a que, una vez que desparecen los trombos del sistema venoso profundo de las piernas, quedan lesionadas las válvulas que estas poseen para garantizar que el flujo venoso sea siempre ascendente. Por lo tanto, el Síndrome Postflebítico consiste en un reflujo descendente crónico en la extremidad afectada por una TVP que condiciona un edema crónico de intensidad variable pudiendo provocar, a largo plazo, oscurecimiento y lesiones en la piel de la parte baja de las piernas. Su tratamiento es la compresión elástica con medias de forma crónica y disciplinada. 

Es la enfermedad vascular más frecuente (hasta el 40% de la población padece algún tipo de varices). Consiste en un reflujo descendente de sangre en las venas superficiales de las piernas. Se debe a un fallo de las válvulas venosas antes descritas, de causa desconocida. Hay asociación familiar (hay familias con tendencia varicosa) y a trabajos que exigen bipedestación prolongada (amas de casa, hostelería, peluquería, cirujanos…). No es una enfermedad grave, pero sí muy pesada (es crónica, degenerativa y recurrente).

Se consideran varias fases de gravedad:

• 1) arañas vasculares y varículas estéticas,
• 2) varices más gruesas (más de 3mm),
• 3) hinchazón crónica,
• 4) afectación de la piel cercana a los tobillos,
• 5) úlceras venosas cicatrizadas 
• 6) úlceras venosas activas).

El tratamiento consiste en el uso crónico y disciplinado de contención elástica (es el más importante) y en la eliminación, quirúrgica o por otros medios, de las varices.

Los pacientes que sufren insuficiencia renal terminal necesitan conectarse a una máquina de hemodiálisis (“riñón artificial”) varias horas, entre dos y tres veces por semana. La conexión a la máquina necesita un flujo sanguíneo alto y efectivo que puede procurarse de dos formas:

• 1) Mediante la colocación de un catéter en las venas centrales del organismo (yugular, subclavia o femoral). Este tipo de conexión  debe restringirse debido a la posibilidad frecuente de infecciones del catéter que pueden llegar a ser muy graves para el paciente.
• 2) La opción más duradera y deseable es realizar una realizar una cirugía de conexión (fístula) entre una arteria y una vena en los brazos. La mayor parte de las veces la conexión se hará de forma directa (fístula AV nativa) a nivel de muñeca o en la flexura del codo. En caso de no poseer unos vasos aptos, será necesaria la interposición de diferentes tipos de prótesis tubulares para realizar la conexión (Fístula AV protésica). Los cirujanos vasculares son los responsables de la realización de las fístulas para diálisis.

Síndrome de salida torácica

Es la compresión del paquete vascular y nervioso que se dirige al brazo a su paso por el desfiladero torácico (región anatómica situada en la base del cuello). Los síntomas son variables en presentación y gravedad dependiendo de si afectan a los nervios, la vena o la arteria de forma aguda o crónica. Hay una predisposición para padecer este síndrome en las personas que desarrollan mucho la musculatura de cuello y hombro o que trabajan con los brazos en alto. El tratamiento inicial es conservador, mediante ejercicios de descompresión. En caso de no tener éxito, puede plantearse la intervención quirúrgica que suele consistir en la extirpación de estructuras óseas de la zona: primera costilla o costillas cervicales anómalas.

Patología linfática. Linfedema

La circulación linfática (o tercera circulación) sirve para trasportar al torrente circulatorio moléculas de gran tamaño que no pueden vehiculizar los capilares sanguíneos. El sistema linfático lo componen un gran número de capilares linfáticos con pequeñas válvulas en su interior dispuestos de forma reticular que van drenando en estaciones ganglionares. Acaban dando conductos linfáticos más gruesos que confluyen con el sistema venoso profundo a nivel del cuello.

El Linfedema sucede por el acúmulo regional excesivo de linfa y puede deberse a un número bajo de capilares linfáticos (hipoplasia), a un mal funcionamiento de estos (fallo valvular), a una afectación de las estaciones ganglionares.

El Linfedema es una enfermedad crónica que no tiene cura. Las medidas terapéuticas son de contención y deben mantenerse de por vida. Este aspecto informativo es especialmente importante desde el punto de vista psicológico en los pacientes jóvenes y en los Linfedemas de miembro superior secundarios a tumores de mama con afectación ganglionar.

El tratamiento descompresivo inicial incluye: masajes específicos de drenaje linfático, presoterapia y vendajes multicapa. Una vez conseguida la máxima reducción, deben utilizarse medias (o mangas) de compresión elástica (grado IV) de forma constante para su mantenimiento. 

Síndromes de la microcirculación: enfermedad de Raynaud, acrocianosis…

Los capilares de la piel son los responsables de que nuestra temperatura corporal sea constante (termorregulación). Para ello, se dilatan cuando hace calor y se cierran cuando hace frío, manteniendo nuestra temperatura alrededor de los 36,5°. Esta fina respuesta fisiológica puede estar alterada por una causa orgánica que lesione los capilares (enfermedad o agresión) o, sin lesión, por un problema sólo de funcionamiento (alteraciones funcionales), dando lugar a cuadros de vasodilatación o vasoconstricción que pueden ser mantenidos (permanentes) o con aparición y desaparición súbitas (paroxísticos).

La enfermedad de Raynaud es una respuesta exagerada a la exposición a frío que provoca palidez, amoratamiento y enrojecimiento posterior en lo dedos de las manos (también puede darse en los dedos de los pies, punta de la nariz y orejas). La eritromelalgia, mucho menos frecuente, es la situación de vasodilatación exagerada por exposición al calor. Otras enfermedades que pertenecen a este grupo de síndromes son: la acrocianosis, la livedo reticularis y el eritema pernio (llamados popularmente sabañones).

En general, los acrosíndormes son de carácter leve y desaparecen con el tiempo. Un pequeño porcentaje se asocia a enfermedades generales y puede evolucionar hacia formas más graves. Como norma general, debe evitarse la exposición al frío y los cambios bruscos de temperatura.

Anomalías vasculares congénitas. Angiodisplasias.

Las angiodisplasias son infrecuentes. Hay dos tipos:

• 1) Hemangiomas (tumores benignos presentes al nacer que presentan, de forma característica, una fase de crecimiento seguida de una fase involutiva) 
• 2) Malformaciones vasculares (nunca involucionan y crecen con el paciente y con el tiempo).

Hay cinco tipos: capilares, linfáticas, venosas, arteriovenosas y combinadas o complejas.

Su presentación clínica varía desde problemas meramente estéticos como manchas violáceas de extensión variable (malformaciones capilares) hasta situaciones patológicas muy graves que exigen un manejo diagnóstico y terapéutico en centros superespecializados (malformaciones arteriovenosas de alto grado y síndromes combinados). Estas últimas deben sospecharse ante la aparición de trayectos “varicosos” en lugares atípicos que soplan, laten o se calientan.

Tumores vasculares o relacionados con los vasos.

Hay tumores vasculares primarios compuestos por células dependientes de las células que componen las capas de los vasos. Son extraordinariamente infrecuentes. Los tumores vasculares secundarios están originados en otros tejidos, pero invaden la pared del vaso o crecen dentro de su luz.

El paraganglioma carotídeo es un tumor dependiente de una estructura llamada cuerpo carotídeo, un receptor-regulador de la tensión arterial situado en la bifurcación de la arteria carótida. Crece en la pared del vaso aunque no pertenece a él. Su tratamiento es la extirpación quirúrgica.

El cirujano vascular es requerido como colaborador en cirugías de extirpación de tumores del cuello, retroperitoneales, digestivos, urológicos o de extremidades que infiltran o invaden la luz de los vasos adyacentes.