Unidad de glaucoma

El humor acuoso es un líquido transparente que se encuentra en el interior del ojo. Tiene la función de mantener la presión intraocular y, por lo tanto, la forma del globo ocular, y también aporta nutrientes a la córnea y el cristalino. Se produce en los procesos ciliares y en su recorrido pasa a través de la pupila y del ángulo irido-corneal donde se reabsorbe por la malla trabecular y el canal de Schlemm.

Si se produce un desequilibrio en la producción del humor acuoso o en su eliminación, la presión interior del ojo aumenta. A este hecho se le denomina hipertensión ocular. Un aumento prolongado de esta presión puede causar un daño en el nervio óptico y pérdida de la visión.

La PIO elevada es un factor de riesgo muy importante aunque no indispensable para el desarrollo de la enfermedad. Hay pacientes con una PIO relativamente elevada que no presentan daño del nervio óptico. Sin embargo, también existe un tipo de glaucoma que se produce con presiones oculares “normales” (glaucoma normotensivo).

Por este hecho en el glaucoma se provoca una creciente pérdida de fibras nerviosas, formando un hueco en el interior del nervio óptico (neuropatía óptica glaucomatosa). De no tratarse la enfermedad, en cuanto se queda sin fibras nerviosas, el paciente pierde completamente la visión.

Es difícil definir una cifra, porque la tolerancia de distintos nervios ópticos al aumento de PIO es variable. Se suele establecer el límite de la normalidad en 21 mmHg. Aunque esta cifra es sólo orientativa.

El glaucoma, en la gran mayoría de los casos, es una enfermedad asintomática hasta fases avanzadas. La pérdida progresiva de la sensibilidad al contraste y la disminución del campo visual periférico pueden asociarse a un mayor riesgo de caídas, de accidentes de tráfico y de disminución en los índices de calidad de vida. Sólo en el caso de un ataque agudo de glaucoma podemos notar que el ojo se enrojece y produce dolor intenso, que puede ir acompañado de náuseas, vómitos y visión borrosa.

Existen diferentes tipos, pudiéndose clasificar en función de su origen (primario o secundario), el momento de aparición (congénito, juvenil o adulto) y la amplitud del ángulo iridocorneal (cerrado o abierto).

• Glaucoma de ángulo cerrado (o glaucoma agudo): Este tipo de glaucoma es muy infrecuente y se produce por un cierre brusco de la salida del humor acuoso. Esto provoca un aumento repentino de la presión intraocular, mucho dolor, nauseas, vómitos y pérdida de la agudeza visual. Requiere un tratamiento urgente.
• Glaucoma de ángulo abierto: El glaucoma con mayor prevalencia en el mundo occidental se asocia a un ángulo iridocorneal abierto. Se produce por la obstrucción parcial y limitada de la salida del humor acuoso en el área trabecular. Es asintomático hasta fases muy avanzadas de la enfermedad. 

La mejor forma de prevenirlo es con la detección precoz. Por ello es muy importante realizar un estudio oftalmológico completo anual a partir de los 40 años, sobre todo si existe algún factor de riesgo.  Tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad las personas:

•   Mayores de 60 años
•   Con familiares directos que han tenido glaucoma
•   De raza negra o asiática
•   Con alta miopía
•   Con otras enfermedades oculares
•   Diabéticos
•   Hipertensos oculares
•   En tratamiento prolongado con corticoides

Se diagnostica midiendo la presión del ojo mediante tonometría y estudiando el estado del nervio óptico a través de la visualización del fondo de ojo y el campo visual. El campo visual es una prueba funcional que permite elaborar un mapa de la visión que tiene el ojo en los distintos puntos. En los últimos años se ha desarrollado una técnica estructural que recibe el nombre de tomografía de coherencia óptica (OCT), que permite medir la cantidad de fibras que tiene el nervio óptico y conocer el daño.

TÉCNICAS DIAGNÓSTICA DE LA UNIDAD DE GLAUCOMA

Además de la dotación básica de la consulta oftalmológica, la Unidad de Glaucoma cuenta con un equipamiento de última generación para el diagnóstico de la patología de referencia.

• Tonometría o medida de la PIO:

►Tonómetro de aplanación de Goldman

►Tonómetro de Perkins 

►Tonómetro de contorno dinámico de Pascal

►Neumotonómetro

• Paquímetría ultrasónica:

Sistema de contacto que permite determinar el espesor de la córnea, fundamental para corregir desviaciones de la toma de la presión intraocular. Hoy se sabe que córneas con espesor alto dan cifras de presión ocular más elevadas que córneas con un espesor reducido, que las dan más bajas.

• Gonioscopia

Exploración mediante una lente del ángulo que existe entre la superficie del iris y la cornea (ángulo irido-corneal). Nos sirve para diferenciar el tipo de glaucoma (abierto o cerrado). Clasifica el grado de apertura del ángulo en cuatro grados: el grado 4 es el más abierto y el grado 0 es cerrado completamente.

• Campimetría o Perimetría Humphrey

Actualmente, la exploración del campo visual se hace de una manera automática y estática a través de un ordenador (perimetría computerizada). Se realiza con estímulos blancos contra un fondo blanco y permite la evaluación subjetiva de todas las áreas de la visión, incluida la visión lateral, o periférica midiendo la sensibilidad retiniana en decibelios y nos da la probabilidad de normalidad.

Aparte de ver el estado del campo visual en un momento dado, gracias al programa de progresión de glaucoma (GPA II) se puede analizar la evolución de la enfermedad y en definitiva la eficacia del tratamiento que se está aplicando.

• Tomógrafo de coherencia óptica (OCT Topcon):

Prueba de nueva generación que permite analizar de forma sencilla y objetiva el espesor de la capa de fibras nerviosas retinianas alrededor del nervio óptico, la capa de células ganglionares maculares y realizar un análisis de la morfología de la cabeza del nervio óptico. Nos da información estructural comparando los datos del paciente con los de otras personas de su edad y sexo para conocer dónde se encontraría su rango dentro de una serie normal (dentro de rango, límite o fuera de la normalidad).  6. Biomicroscopía Ultrasónica (BMU):

Es una técnica ecográfica de alta resolución que permite analizar con detalle las estructuras del segmento anterior ocular y el ángulo irido-corneal. También permite definir la cámara posterior: sulcus, el límite interno del cuerpo ciliar y la zónula en su área de la inserción.

El único tratamiento que hasta la fecha se ha demostrado efectivo es la disminución de la presión ocular, ya sea mediante tratamiento médico, láser o quirúrgico.

El objetivo es evitar el daño que la presión hace en el nervio óptico, frenar la progresión de la enfermedad y conservar la pérdida de campo visual. Los casos leves se pueden controlar con colirios; ciertos casos seleccionados con tratamiento láser; y por último los casos más graves o cuando los colirios y el láser no han sido suficientes para bajar la presión ocular precisarán de tratamiento quirúrgico. Hay distintas técnicas, todas ellas pretenden crear una nueva vía para la salida del humor acuoso. La elección dependerá de un estudio detallado de cada caso.

El tratamiento del glaucoma puede ser médico, quirúrgico, o mediante láser.

• Tratamiento médico

Existen multitud de medicamentos disponibles para tratar el glaucoma y si la primera elección no funciona, el médico puede modificar tanto la dosis como el fármaco empleado.

Colirios hipotensores oculares: Los colirios hipotensores oculares son fármacos que se administran en forma de gotas y nos ayudan a reducir la presión intraocular actuando por diferentes mecanismos. Unos disminuyen la producción de humor acuoso, otros aumentan la salida de humor acuoso por la vía convencional (por el trabéculo) o por la vía úveo-escleral. También existen colirios que combinan diferentes fármacos y por tanto mecanismos. Estos colirios tienen que utilizarse indefinidamente, ya que si se suspenden desaparece su efecto hipotensor y la presión ocular vuelve a aumentar.

Comprimidos de acetazolamida: La Acetazolamida es un fármaco diurético que se administra en comprimidos y actúa reduciendo la formación de humor acuoso. Generalmente se pauta de manera temporal, cuando no se controla la presión ocular a pesar de estar con tratamiento máximo o existe intolerancia a los colirios.

• Tratamiento láser

Iridotomía: La iridotomía es un procedimiento realizado con láser, la mayoría de veces con láser YAG (puede realizarse con láser Argón).Es un tratamiento profiláctico que se realiza en ojos con ángulo estrecho y que puedan en un momento dado cerrarse del todo, provocando un glaucoma agudo o de ángulo cerrado.Consiste en la realización de uno o varios orificios pequeños en la periferia del iris para permitir que el humor acuoso pase a su través, comunicando la zona posterior al iris con la zona anterior (cámara posterior con cámara anterior), y, así, equilibrar las presiones entre ellas. 

También se realiza a pacientes con síndrome de dispersión pigmentaria y glaucoma pigmentario con el objetivo de modificar la configuración del iris, en aquellos que pueden derivar en un glaucoma secundario si la excesiva dispersión de pigmento por el abombamiento iridiano que se produce con la acomodación, provoca una obstrucción de la malla trabecular.

Iridoplastia: La iridoplastia es un procedimiento en el cual se realizan pequeñas quemaduras con láser de Argón en toda la periferia del iris para conseguir separar el iris del ángulo irido-corneal y ampliarlo. Se realiza en aquellos ojos donde la anatomía del iris tapa la zona de filtrado: el denominado iris en meseta.

Trabeculoplastia: La trabeculoplastia es un procedimiento que consiste en aplicar el láser directamente sobre la zona de filtración del ojo, el trabéculo, con el fin de aumentar el flujo de salida del humor acuoso, y así, disminuir la presión intraocular. Suele realizarse en casos en que los colirios no sean eficaces, tengan que suspenderse por efectos colaterales, por olvido continuado en su administración o el paciente no puede ser intervenido quirúrgicamente, siempre que el ángulo entre la superficie del iris y la cornea, sea amplio.

Con láser Argón: Se trata de un procedimiento que consiste en la aplicación de impactos con láser Argón en el trabéculo para incrementar el drenaje del humor acuoso y reducir la presión intraocular. Es un procedimiento seguro y eficaz en el tratamiento del glaucoma crónico simple y otras formas de glaucomas secundarios de ángulo abierto como el glaucoma pigmentario y el pseudoexfoliativo, en los que existe una cantidad suficiente de pigmento en la trabécula, para que aquel pueda absorber la energía del láser. 

Con láser micropulsado: La Trabeculoplastia con Micropulsos de láser Diodo actúa sobre las células pigmentadas del trabéculo y su efecto depende del calor que induce sobre la malla trabecular. Emplea un láser diodo emitido en forma de micropulsos de energía láser que son interrumpidos por intervalos de tiempos en «off» para provocar un daño térmico subletal para las células de la malla trabecular. Los picos de tensión e inflamación post-tratamiento son escasos y fácilmente controlables.

Goniopunciones: Las goniopunciones se realizan con láser YAG y consisten en pequeñas perforaciones de la membrana trabéculo-descemética tras una esclerectomía profunda no perforante (EPNP). Convierte una cirugía filtrante no penetrante en un procedimiento penetrante similar a la tradicional trabeculectomía, con el objeto de conseguir un mayor descenso tensional postquirúrgico.

Suturolisis: Consiste en la lisis o sección de suturas del colgajo escleral mediante la aplicación de láser YAG o Argón transconjuntival a través de una lente.

• Tratamiento quirúrgico

Cuando no se consigue normalizar la presión ocular con los tratamientos citados anteriormente tenemos como alternativa el tratamiento quirúrgico; que consiste en la creación de una vía de drenaje que permita la salida del humor acuoso del ojo y así reducir la presión. Existen varias técnicas quirúrgicas que se indicarán en cada paciente en función del tipo de glaucoma, grado de progresión, edad del paciente y existencia de cirugías previas o no. Los tratamientos quirúrgicos en glaucoma se pueden realizar de manera aislada o en combinación con cirugía de catarata.

Trabeculectomía: La cirugía de drenaje de glaucoma clásica es la trabeculectomía. Consiste en realizar una apertura en la pared externa del ojo y así crear una vía de salida del humor acuoso desde la cámara anterior hasta el espacio subconjuntival, formando una ampolla de filtración subconjuntival. 

Se pueden emplear fármacos coadyuvantes antimetabolitos, como la Mitomicina C o el 5-Fluorulacilo, para mejorar la filtración de la ampolla y reducir de manera significativa la fibrosis post-operatoria. 

Esclerectomía profunda no perforante: La esclerectomía profunda no perforante es una cirugía de drenaje que facilita la salida del humor acuoso desde la cámara anterior del ojo al espacio subconjuntival, a través de la membrana trabéculo-descemética. De esta manera se logra una disminución de la presión intraocular de manera más fisiológica, aumentando el flujo natural. Se requiere que el ángulo camerular esté abierto. Para mantener el funcionamiento de la cirugía a largo plazo, evitando su cierre, se utilizan sustancias que disminuyen la cicatrización (antimetabolitos). También se utilizan implantes intraesclerales o supracoroideos, reabsorbibles o no, que mantienen la vía abierta durante más tiempo. 

Es una cirugía más segura en cuanto a posibles complicaciones postoperatorias debido a que evita la apertura directa de la cámara anterior y la descompresión del globo, disminuyendo los riesgos derivados de una salida excesiva del humor acuoso.

Implante express: El implante ExPRESS para el tratamiento quirúrgico del glaucoma es un mini-implante de drenaje no valvulado de acero inoxidable (biocompatible) de 3 mm de longitud y 0,4 mm de diámetro que genera una comunicación directa entre la cámara anterior y el espacio subconjuntival. Es una cirugía mínimamente invasiva que presenta menos complicaciones precoces típicas que la trabeculectomía.

Iridectomía periférica quirúrgica: Procedimiento que realiza un orificio en el iris con unas tijeras a través de una pequeña incisión. Permite el control de la PIO en el glaucoma agudo de ángulo cerrado con bloqueo pupilar, cuando no se puede realizar una iridotomía con láser, por no poderse visualizar correctamente el iris debido a edema corneal, leucomas, inflamación excesiva o cámara anterior extremadamente plana.

Goniosinequiólisis: Consiste en romper las sinequias anteriores periféricas de reciente aparición en la trabécula anterior y abrir el ángulo que ha permanecido cerrado con una espátula de irrigación.