Cómo tratar quemaduras II

Quemadura por llama de grado IIAB en la mano izquierda. Se trata con cuidados locales y evoluciona a curación con curas, sin necesidad de injertos cutáneos. Evolución a los 2 meses y a los 4 meses postquemadura. No se producen alteraciones de la función de la mano. Quedan como secuelas alteraciones en la coloración de la piel, que mejoran con el paso del tiempo.

Una quemadura se puede profundizar por diferentes motivos, siendo los más importantes: enfermedades que tenga la persona que puedan afectar a la cicatrización de las heridas, infección de la quemadura o mal manejo de la misma.  

En las quemaduras se distinguen tres zonas llamadas de coagulación, estasis e hiperemia.

• La zona de coagulación es el área de máximo contacto con la fuente de calor y se sitúa en el centro de la quemadura.
• La zona de estasis está en la periferia de la anterior y en ella la piel está lesionada, pero pueden sobrevivir las células si las condiciones son las adecuadas.
• La zona de hiperemia está por fuera de la de estasis y en ella los tejidos están muy poco lesionados y se recuperarán en 7-10 días.

Si el manejo de la quemadura es la correcta, y no existen condiciones médicas que la perjudiquen (p.ej.: diabetes, mala circulación previa en el área quemada, etc.) la evolución de la zona de estasis y de hiperemia será favorable, los tejidos se recuperarán y no aumentará la extensión y la profundidad de la quemadura. 

La infección de la quemadura es otra de las causas que retrasa o detiene la curación de la misma, pudiendo profundizarla al producir una destrucción extra de los tejidos.

Son quemaduras que afectan a la epidermis (la capa más superficial de la piel) y a una parte importante de la dermis.

Síntomas: son blancas, no son exudativas (no hay ampollas, ni líquido) y duelen poco.

Estas quemaduras pueden curar por cicatrización si son pequeñas, pero quedará una cicatriz importante y si está en determinadas localizaciones (p.ej.: en las manos, cara, cuello, articulaciones, genitales, etc.) puede ocasionar secuelas estéticas y/o limitación de los movimientos u otras alteraciones funcionales.  

Las quemaduras de grado IIB requieren ser valoradas por especialistas ya que lo normal es que necesiten cirugía.

Fotos la cirugía: tras la eliminación de las capas de la piel quemadas; aspecto de la zona donante (área de la que se han obtenido los injertos de piel en el muslo), y aspecto de las quemaduras injertadas.

Los injertos utilizados son autoinjertos (del propio paciente), de espesor parcial (contienen la epidermis y la porción superficial de la dermis de la piel de la zona donante) y laminares sin mallar (para evitar retracciones y obtener mejor resultado funcional y cosmético).

Aumenta progresivamente la movilidad de las articulaciones con la rehabilitación. Las zonas injertadas requieren hidratación abundante. Se observa como se va recuperando la melanina de la piel, restableciendose su estructura normal.

Los injertos de piel más utilizados en el tratamiento de los pacientes quemados se pueden clasifican de varias formas: según la cantidad de capa dérmica que incluyen, según su procedencia, o según la técnica que se utilice para expandirlos.  

Clasificación de los injertos de piel según la dermis que contienen

Los injertos de piel se clasifican como de espesor total o parcial dependiendo de la profundidad de la capa dérmica que incluyen. Los de espesor parcial pueden variar de grosor desde finos a gruesos, y se habla de injerto grueso cuando su grosor es ≥ de 0,5 mm de espesor.

Según la teoría más aceptada, tras colocar un injerto de piel en la zona receptora, el injerto prende en tres etapas llamadas imbibición, inosculación y neovascularización:

• Imbibición plásmatica. En esta fase, que dura 48 horas, el injerto absorbe los nutrientes del lecho receptor por difusión, formándose una capa de fibrina entre el autoinjerto y el lecho que actuaría como un adherente.
• Inosculación. En esta etapa, que ocurre en torno al tercer día, los vasos seccionados del injerto empiezan a formar conexiones con los vasos del lecho receptor.
• Angiogénesis o neovascularización. Ocurre alrededor del 5º día. En esta fase el injerto se revasculariza por crecimiento de nuevos vasos que crecen desde el lecho e invaden el injerto y por anastomosis entre los vasos existentes del injerto y del lecho.

El injerto de piel tiene dos momentos en los que se retrae: contracción primaria y secundaria. Cuando se toma, el injerto sufre un proceso inmediato de contracción primaria al retraerse las fibras elásticas que hay en la dermis del injerto. Tras prender el injerto hay un proceso de contracción secundaria en la zona injertada que dura meses, provocada por unas células llamadas miofibroblastos, que están en las heridas que han sufrido un proceso de cicatrización. 

A mayor grosor de los autoinjertos, mayor será su dificultad para prender, mayor contracción primaria, pero menor contracción secundaria. Por estos motivos, con los injertos de espesor total se obtendrán mejores resultados cosméticos y menos cicatrices en comparación con los injertos de piel parcial, aportando la mayor cantidad de dérmis flexibilidad y elasticidad a la zona injertada. Otro inconveniente de los injertos de espesor total es que el sitio donante, completamente desprovisto de dermis, debe cerrarse de forma directa o injertarse, siendo escasas las zonas dadoras de injertos de piel total que pueden ser usadas sin provocar secuelas estéticas importantes.

Debido a las razones mencionadas anteriormente, son los injertos de piel de espesor parcial los que se usan principalmente en el tratamiento de lesiones extensas por quemaduras.

Clasificación de los injertos de piel según la expansión realizada

Los injertos pueden ser de dos tipos atendiendo a la expansión que se realice antes de su colocación en la herida:

• Si la quemadura es pequeña, los injertos de piel se pueden colocar como una "lámina" y en este caso con una cantidad de piel extraída se cubrirá la misma superficie de quemadura.
• Si las quemaduras son grandes y los sitios donantes limitados, el injerto suele “mallarse”, es decir, se pasa por unas máquinas que lo cortan de una forma determinada (en tiras que forman una malla o en cuadraditos), permitiendo su “expansión” y la cobertura de una superficie mayor que su tamaño original. Las relaciones de malla más comunes son desde 2 x 1 a 4 x 1, aunque se pueden emplear desde 1,5 x 1 a 9 x 1. Las desventajas de los autoinjertos mallados es que tardan más tiempo en curar que los injertos laminares, y lo hacen con más retracciones y peor resultado cosmético.  

Clasificación de los injertos de piel según la procedencia

En el tratamiento de los pacientes quemados el injerto de piel más utilizado es el del propio paciente: el autoinjerto.

En los grandes quemados, en los que las zonas donantes de autoinjertos son escasas, es frecuente el uso de homoinjertos procedente de la piel de donantes. Sus usos más habituales son: como cobertura temporal de las heridas que quedan tras eliminar quemaduras profundas extensas,  para las que no se tiene suficiente cantidad de autoinjertos, o sobre mallas amplias de autoinjertos para protegerlos. Los homoinjertos no persisten en la herida: son rechazados en 3-4 semanas tras su aplicación, o son retirados cuando han cumplido su función.

En nuestras casas hay muchas cosas con la que nos podemos quemar: agua o aceite hirviendo, contacto con electrodomésticos o superficies calientes (plancha, vitrocerámica, horno,…), contacto con productos químicos utilizados para la limpieza que pueden quemar, explosión de la caldera o de la bombona de butano, enchufes, cables, …

La primera medida ante un accidente doméstico con capacidad para producir una quemadura, es parar el proceso por el que se están lesionando los tejidos del accidentado, teniendo en cuenta que la persona que ayuda debe protegerse para evitar sufrir también una quemadura. Esta precaución es especialmente importante en las quemaduras con productos químicos o electricidad. Ejemplos de estas precauciones son: cortar la corriente de la casa en caso de quemaduras eléctricas con alargaderas o con cables en mal estado antes de tocarlos, o evitar impregnarse del producto químico que está provocando la  quemadura.  

En caso de QUEMADURAS PEQUEÑAS  hay varias cosas útiles que se pueden realizar:

1. ​​​Echar agua abundante a temperatura ambiente sobre la quemadura para enfriar los tejidos quemados y para retirar los restos del producto quemante (en el caso de líquidos calientes, productos de limpieza…).

Se echará agua sobre la quemadura hasta que se calme el dolor. Si se trata de un producto químico, se recomienda quitar la ropa que esté impregnada con el producto y echar agua durante 20-30 minutos.

Irrigar la quemadura con agua a temperatura ambiente es especialmente importante en las quemaduras químicas, manteniendo este lavado por arrastre 20-30 minutos.

Si el agente quemante es un químico en polvo, antes de echar agua, se quitará todo el polvo cepillándolo bien.

La recomendación de echar agua abundante a temperatura ambiente a las quemaduras tiene algunas excepciones. La más importante son las quemaduras muy extensas. En los pacientes grandes quemados es importante mantener la temperatura corporal normal. La hipotermia en la zona quemada provoca que los vasos sanguíneos pequeños se cierren, lo que disminuye el flujo de la sangre y la oxigenación de la zona que se enfría provocando una profundización de la quemadura. Además, si la quemadura es extensa, al echar agua abundante, se puede provocar una hipotermia generalizada (temperatura del cuerpo menor de 35ºC). Esta hipotermia es difícil de recuperar, puede afectar a la respiración y el ritmo del corazón, causando mal funcionamiento del mismo e incluso la muerte.  

Otra de las excepciones a la irrigación abundante con agua son las quemaduras químicas con cal en polvo. Se pueden irrigar, pero antes hay que quitar el polvo de cal. Si no se retira este polvo y se echa agua, se producirá una reacción que genera calor, por lo que se agravará la quemadura.

2. No echar nada sobre las quemaduras (ni crema, ni pasta de dientes, ni ninguna otra cosa que pueda ser contraproducente).  Acudirá a su médico o a las urgencias de su hospital con un paño limpio y húmedo sobre la quemadura (o con gasas o compresas si dispone de ellas) y con un vendaje holgado que no apriete la zona quemada.

Motivos y ejemplos:

• La pasta de dientes cuentan entre sus ingredientes más habituales con minerales como el flúor y agentes abrasivos tales como el carbonato de calcio. Estas sustancias son químicos que profundizan la quemadura en lugar de favorecerla. Su uso está contraindicado.
• Otras sustancias como la mercromina, u otras cremas, enmascaran el aspecto de la quemadura, por lo que se complica la valoración que tiene que hacer su médico o los especialistas en quemaduras cuando acuda a su Centro de Atención Primaria o a las Urgencias de un Hospital. El diagnóstico de la profundidad de la quemadura es un diagnóstico clínico, es decir, que está basado en el aspecto que tiene la lesión, por lo que para hacer este diagnóstico, el producto que se haya aplicado tendrá que ser retirado, ocasionando un dolor innecesario que se evita si no se aplica nada en la quemadura.

Tan solo puede recomendarse la utilización de algún tipo de loción con un mero efecto hidratante, libre de compuestos que puedan perjudicar la quemadura o emnascararla. Ante la duda, es preferible no utilizar ningún producto.

No está indicado la  utilización de productos que tiñan y/o puedan profundizar la quemadura.

3. Elevar la zona quemada y quitar anillos, reloj, pulseras, cinturones, calcetines, o cualquier otra cosa que esté en la quemadura o en su proximidad: los tejidos se van a hinchar tras la lesión y se pueden comprimir, además de complicarse la retirada de anillos, pulseras,…., con el paso del tiempo

Las quemaduras químicas pueden llegar a ser graves dependiendo del tipo de químico implicado, de su concentración, del volumen que impregne el cuerpo, de su capacidad de penetración y de la duración del contacto.

Productos químicos habituales en nuestro entorno

• Ácidos:
  • Sulfúrico. En desatascadores de desagües, baterías de automóviles, fertilizantes,…
  • Hidroclorhídrico. Usado como corrosivo, está presente por ejemplo en el agua fuerte que se utiliza en la limpieza.
  • Oxálico. Presente en productos quitamanchas y blanqueadores de ropa, limpiadores de metales, pulidores de mármol y otras superficies, limpiadores de baños, cocinas, baldosas,..
  • Fluorhídrico. Usado para gravar metales y vidrio, en limpiadores de fachadas,….
• Álcalis. Algunos de los álcalis frecuentes en el hogar son: hidróxido de sodio (en la lejía o en la sosa caustica usada para hacer jabón), hidróxido de calcio (la cal), hidróxido de potasio (en fertilizantes y en detergentes y jabones), o el amoniaco.
• Compuestos orgánicos: fenoles y derivados del petróleo. Los fenoles son desinfectantes habituales en instalaciones sanitarias y el petróleo se utiliza como medio combustible en muchos ámbitos (hogar, vehículos, maquinaria industrial…).

En las quemaduras químicas hay que tener en cuenta que la profundidad de la lesión en muchos casos es mayor que la producida por otro tipo de agentes: el efecto de muchos compuestos perdura en los tejidos más tiempo agravando la lesión. Por este motivo, las quemaduras químicas pueden ser subestimadas en los primeros momentos tras el contacto: su aspecto puede ser engañoso inicialmente.

La actuación fundamental del tratamiento urgente de una quemadura química es la eliminación precoz de la sustancia. La persona que ayude al afectado por un producto químico debe tomar las precauciones necesarias para evitar el contacto con el agente quemante.

Se retirarán todas las prendas de ropa impregnadas por el agente, incluido el calzado y se irrigarán las zonas afectas con agua. Si el agente es en polvo debe cepillarse primero y luego irrigarse con abundante agua a temperatura ambiente. Esta irrigación se mantendrá durante 20-30 minutos. Los ácidos comienzan a neutralizarse a partir de los 10 minutos, por lo que el lavado continuo se mantendrá al menos 20 minutos. Para álcalis: 30 minutos. En general, y en aquellas quemaduras en las que la persona afectada refiera síntomas (dolor, ardor, picor, etc.), se mantendrá la irrigación con agua corriente hasta que la persona refiera mejoría. Con esta medida se pretende arrastrar el producto, por lo que no se realizará por inmersión en una bañera u otro continente.

Si el agente químico causante de la quemadura está en forma de polvo, antes de echar agua hay que cepillarlo bien para eliminarlo.

Si la quemadura química afecta al ojo se realizará lavado con agua abundante durante 20-30 minutos en los casos forzando la apertura del mismo, en los supuestos en los que no se pueda acudir a un servicio de urgencias muy rápidamente. Las quemaduras químicas oculares pueden ser muy graves y provocar secuelas muy serias: úlceras corneales, glaucoma, cornea opaca, o incluso perforación del ojo y ceguera.

En caso de ingesta de sustancias químicas, la persona afectada debe acudir de inmediato a un servicio de urgencias, llamar al teléfono de emergencias 112  o al Instituto Nacional de Toxicología para solicitar indicaciones sobre la mejor forma de proceder.

Es importante cuando se llama a un servicio de emergencias, o al Instituto Nacional de Toxicología o cuando se acude a un servicio de urgencias, que se informe sobre el producto que ha causado la quemadura, el volumen del producto implicado, el tiempo transcurrido desde la quemadura, los síntomas que se han presentado desde el contacto, las acciones que se han realizado para detener el proceso de la quemadura, etc. Toda esta información orientará las actuaciones de los profesionales que le atiendan.